Ребёнок плохо говорит? Проверьте его на моторную алалию!

Ребёнок в год не говорит? Можно списать на индивидуальный темп развития. Ему исполняется два, а речи нет? Родителей это настораживает. В три они бьют тревогу. Раньше это называли задержкой речевого развития, сейчас — моторной алалией, или расстройством экспрессивной речи. Разбираемся, что это такое и какие методы помогают поставить диагноз.

Что такое моторная алалия?

Моторная алалия — это отсутствие или значительное нарушение активной речи без явных на то причин. То есть у ребёнка никак не нарушены слух и умственные способности. На КТ и МРТ отсутствуют повреждения тех участков головного мозга, которые отвечают за речь, иначе это была бы вторичная алалия. Но ребёнок при этом или молчит, или разговаривает очень ограниченным набором слов и фраз, который не соответствуют возрасту.

Обычно дети с алалией тяжело овладевают речью и сильно отстают в этом навыке от сверстников. При этом они понимают, что им говорят, и выполняют различные просьбы. Если ребёнок не понимает обращённую к нему речь, это уже другая ситуация.

Речевые проявления патологии могут разными:

• отсутствие речи: например, ребёнок в год не говорит и при этом не использует даже лепет, а объясняется жестами и отдельными звуками;
• невнятная речь, неправильно запоминает значение слов;
• снижен словарный запас;
• ему трудно повторить фразу, если и произносит её, то может путать слова местами, переставлять слоги;
• регулярно совершает ошибки в окончаниях, чаще говорит в именительном падеже;
• пропускает слова, звуки и слоги;
• заменяет слова на похожие по звучанию.

Кроме задержки речи, со временем проявляются и другие признаки:

• проблемы с мелкой моторикой;
• неловкость в координации;
• сложности с выполнением точных движений языком и губами: например, если попросить высунуть язык и сделать им круговое движение, это вызовет затруднение;
• проблемы в социальной адаптации, из-за этого ребёнок может стать нервным, замкнутым или выдавать вспышки агрессии и истерики;
• сложно запоминает новые слова;
• начинает отставать в учёбе из-за речевого барьера;
• может проявиться дисграфия и дислексия.

И другие её виды

Помимо моторной, есть ещё два вида алалии. Если в случае с моторной ребёнок все понимает, но есть сложности с речью, то:

• в случае с сенсорной алалией (расстройство импрессивной речи) ребёнок не понимает обращённую речь, хотя со слухом у него всё в порядке и он способен произносить слова;
• в случае с сенсорно-моторной алалией нарушено и понимание речи, и активное говорение. Её проявления часто путают с расстройством аутистического спектра.

Причины моторной алалии 

К сожалению, ситуация с этой патологией напоминает дислексию: проблема есть, а точная причина неясна. Предполагается, что дело в некорректной работе нейронных связей, но это невозможно подтвердить или опровергнуть доступными методами диагностики. Поэтому в случае с расстройством экспрессивной речи можно говорить лишь о факторах, которые повышают риск развития этого состояния.

Факторы, влияющие во время беременности:

• выраженная гипоксия плода (недостаточное обеспечение кислородом);
• инфекционные заболевания у мамы во время беременности: краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и др.;
• тяжёлый токсикоз;
• ушиб живота;
• резус-конфликт с угрозой прерывания беременности;
• приём токсичных лекарств;
• употребление алкоголя и наркотиков.

Факторы, влияющие во время родов:

• серьёзная родовая травма и асфиксия;
• ребёнок родился недоношенным;
• также могут повлиять: стремительные роды, обвитие пуповины, отслойка плаценты, стимуляция родов, наложение щипцов.

Факторы, влияющие в период новорождённости и раннего возраста:

• травмирование головы;
• менингит, энцефалит и другие формы нейроинфекции;
• дефицитные состояния: тяжёлая анемия, белково-энергетическая недостаточность, рахит;
• сильное психологическое потрясение: например, долгая разлука с мамой.

Наследственность:

• у мальчиков встречается чаще, чем у девочек, в два–четыре раза;
• выше риск в семьях, где есть специфические расстройства речи: задержка развития речи, заикание, аномально быстрая речь (тахилалия), дефекты произношения.

Факторы окружающей среды:

• социально неблагополучная обстановка;
• педагогическая запущенность.

Не всё так однозначно: какие бывают нарушения

Есть несколько классификаций, которые используют разные специалисты — врачи, логопеды, психологи. Разберём клинико-педагогическую — её чаще всего применяют в России, в том числе когда решают вопрос о переводе ребёнка в логопедическую группу в детском саду.

Моторную алалию в этом случае врачи записывают в карточке ребёнка как ОНР — общее недоразвитие речи. Туда могут быть внесены и другие сокращения, которые указывают на проблемы с речью. Но они могут использоваться и для случаев, не относящихся к моторной алалии. Например, при задержке речи вследствие глухоты тоже применяется клинико-педагогическая классификация, но основной диагноз будет уже другим.

ФН — фонетические нарушения. В этом случае есть трудности с произношением конкретных звуков: одного или нескольких. Например, ребёнок не выговаривает «Р» и «Л».

ФФН — фонетическо-фонематическое недоразвитие. Есть нарушение произношения, как в предыдущем пункте, но помимо этого, наблюдаются проблемы с восприятием звуков на слух, ребёнок их путает.

ОНР — общее недоразвитие речи. Ребёнок с отставанием овладевает речью в целом, а не только отдельными звуками. В зависимости от степени отставания выделяют четыре уровня общего недоразвития речи. В отличие от других классификаций чем больше цифра, тем легче ситуация:

• ОНР I уровня — речь полностью отсутствует;
• ОНР II уровня — у ребёнка есть небольшой набор слов, которым он пользуется, но при этом есть проблемы с произношением, путает звуки и слоги, использует неправильные формы слов, практически не строит фразы;
• ОНР III уровня — произношение колеблется с переменным успехом, в речи есть простые фразы, а сложные строить он не может. Заменяет похожие звуки друг на друга;
• ОНР IV уровня — ребёнок разговаривает фразами, но говорит нечётко, с «кашей во рту». Есть отдельные ошибки в произношении и окончаниях слов.

Как ставят диагноз?

Для диагностики моторной алалии нужен междисциплинарный подход с вовлечением разных специалистов: логопеда, невролога, детского психиатра и других. При этом диагностика может быть «случайной», например, при плановых профилактических осмотрах. А может быть целенаправленной, когда проблема уже стала очевидной.

Скрининг — своего рода «сито», через которое просеивают всех детей, и обнаруживают тех, кто явно отличается от привычных параметров. В этом случае ребёнка направляют на дообследование.

В случае с моторной алалией это плановый профилактический осмотр, который проводят в два года. Он включает анкетирование родителей с использованием специального опросника. Обычно используется «Макартуровский тест речевого и коммуникативного развития детей раннего возраста». Помимо этого, во время профосмотра врач-педиатр и невролог обращают внимание на развитие ребёнка, в том числе на речь.

Детей из группы риска направляют на осмотр к детскому психиатру, так как он обладает максимальной компетенцией в этом вопросе и сможет отличить алалию от других расстройств. А уже для уточнения формы алалии и её коррекции понадобится логопед, который специализируется на этой теме.

Как проходит приём у детского психиатра?

Сначала врач расспрашивает родителей ребёнка, какие есть жалобы и что им предшествовало, как в целом развивался ребёнок, начиная с маминой беременности, чем болел, в каком возрасте овладевал разными навыками, какая у него наследственность. Это называется сбор анамнеза. Лучше заранее подготовиться к приёму и выписать все ключевые моменты и даты.

Такой анамнез помогает:

• установить, если ли наследственная предрасположенность к развитию расстройства экспрессивной речи (моторной алалии) и других особенностей психики;
• оценить, какое было состояние здоровья у мамы во время беременности, были ли факторы риска для развития моторной алалии: серьёзные заболевания обмена веществ, интоксикации (курение, алкоголь, токсичные лекарственные препараты), токсикоз, инфекционные заболевания;
• выяснить, какие болезни и стрессовые ситуации перенёс ребёнок с момента рождения до текущего момента;
• понять, как у ребёнка протекали возрастные кризисы: вовремя или с задержкой, ярко или сглажено и т. д.;
• узнать, как у ребёнка поэтапно формировались навыки коммуникации, в том числе речь, а также мелкая и крупная моторика и эмоциональный интеллект;
• уточнить, как сформированы навыки самообслуживания, какое поведение в коллективе и внутри семьи;
• понять, какие отношения существуют внутри семьи и какая там психологическая обстановка, а также какие методы воспитания используются.

Во время осмотра врач-психиатр обязательно описывает психический статус ребёнка, где учитывает:

• как ребёнок себя ведёт в целом: насколько активный, как реагирует на просьбы взрослых, стесняется или легко идёт на контакт и т. д.;
• нет ли такого, что ребёнок не понимает обращённую речь;
• какие способы коммуникации у него есть и как он ими пользуется: речь, мимика, жесты;
• знания ребёнка о своём ближайшем окружении и о мире в целом;
• особенности эмоционально-волевой сферы;
• как развита крупная и мелкая моторика;
• насколько речь и интеллект соотносятся с возрастными нормами;
• какие у ребёнка есть психологические особенности, помимо трудностей с речью;
• психологический портрет родителей, тип воспитания, их отношения с ребёнком.

Врач проводит и общий осмотр ребёнка, это тоже важно. Оценивает его физическое развитие, здоровье органов и систем, в том числе неврологическую симптоматику.

Консультации других специалистов

Чтобы уточнить диагноз моторной алалии (расстройства экспрессивной речи), ребёнка могут направить:

• к логопеду, чтобы уточнить, с какими звуками и речевыми конструкциями нужно работать, и составить план коррекции;
• педиатру, чтобы исключить у ребёнка белково-энергетическую недостаточность, заболевания обмена веществ и другую патологию, которая может косвенно влиять на развитие в целом и речь в частности;
• оториноларингологу — исключить проблемы со слухом;
• неврологу — определить, есть ли неврологические проблемы и какие именно.

Дополнительное обследование

Лабораторные анализы при алалии не показательны. Из инструментальных методов исследования в отдельных случаях ребёнка направляют на ЭЭГ — электроэнцефалографию. Но это актуально при подозрении на эпилептическую активность.

Также могут направить на МРТ (магнитно-резонансную томографию) головного мозга, если нужно исключить органическую патологию.

Подходы к лечению моторной алалии: что нужно знать родителям

Главный метод коррекции моторной алалии — это работа с логопедом, дефектологом и нейропсихологом. И комплексный подход к проблеме. Если есть сопутствующие неврологические и психологические проблемы, то ребёнка также будут наблюдать невролог и психолог.

Самый оптимальный возраст для начала плотной работы с логопедом — это два–четыре года. После пяти лет тоже можно и нужно заниматься коррекцией моторной алалии, это даст результаты. Но они будут менее высокими, чем при раннем начале.

Самолечение не даёт полноценного эффекта и затрудняет работу логопеда, так как переучивать неправильно выученный звук гораздо сложнее, чем разучить с ребёнком этот звук с нуля. При этом объединение усилий всей семьи и логопеда даёт максимальный эффект. А также помогает ребёнку освоить речь и полноценно адаптироваться в социуме.

Здоровья вам и вашим детям!

Источники:

1. Специфические расстройства речи у детей : Клинические рекомендации / МЗ РФ. — М., 2023.
2. Бобылова, М. Ю. Моторная и сенсорная алалия: сложности диагностики / М. Ю. Бобылова, А. А. Капустина, Т. А. Браудо, М. О. Абрамов [и др.] // Русский журнал детской неврологии. — 2017. — № 4.
3. Чигинцева, Е. Г. Алалия : учеб.-метод. комплекс / Е. Г. Чигинцева. — Магнитогорск, 2006.
4. Лукашевич, И. П. Исследование патогенетических механизмов алалии / И. П. Лукашевич, Е. М. Парцалис, С. Ю. Перемячкина, С. М. Попова [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2010. — № 5.

Автор: Анастасия Кривошеева, врач-педиатр, окончила Ивановскую государственную медицинскую академию

Фото: eclipse_images / Irina_Geo / nensuria / Tomasz Majchrowicz / SeventyFour / AleksandarNakic / FatCamera / Фотобанк istockphoto

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции