Что такое женская фертильность?

Вопросы о способности к зачатию, вынашиванию и рождению ребёнка, то есть о фертильности (от лат. fertilis — «плодородный, плодовитый»), волновали людей во все времена. Это важно как для планирования беременности, так и, наоборот, для контрацепции, если беременность нежеланна. Врач-репродуктолог рассказывает, как рассчитать овуляцию, что такое окно фертильности и какой возраст считается оптимальным для зачатия.

Как наступает беременность: побеждает не самый быстрый

Фертильность складывается из трёх основных этапов:

• зачатие — слияние половых клеток, образование эмбриона;
• вынашивание беременности — внутриутробное развитие эмбриона и соответствующая перестройка материнского организма для обеспечения потребностей плода;
• рождение ребёнка.

В более узком смысле под женской фертильностью понимают способность к зачатию, а «окном фертильности» называют период менструального цикла, когда эта способность максимальна. Чтобы правильно оценить репродуктивную функцию, рассчитать благоприятные для зачатия или, наоборот, «опасные» дни, если речь о календарной контрацепции, необходимо разобраться, из каких моментов складывается наступление беременности.

1. После менструации в первую фазу цикла в яичнике начинается процесс выбора доминантного фолликула, а в матке — рост (пролиферация) эндометрия. В зависимости от продолжительности цикла это занимает от 7 до 25 дней.

2. Сперматозоиды попадают в женские половые пути, связываются с клетками внутренней поверхности маточных труб и ждут выхода яйцеклетки, то есть овуляции. В это время благодаря связи с клетками маточной трубы сперматозоиды проходят отбор и завершают созревание. Этот процесс (капацитация) занимает один-два дня.

3. В яичнике после сигнала от гипофиза (овуляторный пик лютеинизирующего гормона) в стенке фолликула образуется отверстие, через которое яйцеклетка выходит наружу. Маточная труба должна «поймать» её и начать сокращаться в направлении матки.

4. Сперматозоиды в маточной трубе получают сигнал об овуляции и устремляются навстречу яйцеклетке.

Одного сперматозоида для зачатия недостаточно. Чтобы преодолеть барьер окружения яйцеклетки, достаточно большое количество сперматозоидов (сотни и тысячи) должны добежать до неё, чтобы «расчистить дорогу» победителю. 

Отбор на пути к оплодотворению будет очень строгим, из нескольких миллионов сперматозоидов в эякуляте до контакта с яйцеклеткой дойдут несколько сотен. Генетический материал в итоге передаст один, но не самый быстрый, как принято считать. Победителем в гонке станет самый удачливый, оказавшийся в нужное время в нужном месте: там, где оболочка яйцеклетки после работы ферментов других сперматозоидов будет иметь минимальную толщину.

Каких-либо особых внешних характеристик этот сперматозоид не имеет — мужские половые клетки, дошедшие до финиша, уже прошли строгий отбор по строению и подвижности. Однако внутренние повреждения (разрывы ДНК, неполноценный хромосомный набор) всё равно могут присутствовать, и это является одной из причин «отбора» среди эмбрионов.

5. После создания прохода в оболочках яйцеклетки один сперматозоид проникает внутрь и запускает процесс оплодотворения — объединения генетического материала родителей.

6. Первые пять–семь дней после оплодотворения развитие эмбриона происходит внутри оболочки от яйцеклетки (прозрачная оболочка). В это время маточная труба продолжает сокращаться и продвигает эмбрион в направлении полости матки.

7. После овуляции в яичнике на месте совулировавшего фолликула начинает функционировать жёлтое тело, вырабатывается прогестерон, в эндометрии начинается фаза секреции.

8. На пятые–седьмые сутки после зачатия эмбрион выходит из прозрачной оболочки и готов к взаимодействию с маткой. К этому времени в эндометрии под действием прогестерона открывается «окно имплантации» — период наибольшей готовности к взаимодействию с эмбрионом.

9. Эмбрион имплантируется (внедряется) в эндометрий, начинает вырабатывать ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), который поддерживает выработку прогестерона жёлтым телом. Прогестерон поддерживает достаточное кровоснабжение и выработку питательных веществ в эндометрии для развивающегося эмбриона. Беременность поддерживает сама себя. В этом случае очередная менструация (через 12–14 дней после овуляции) не наступает, и можно говорить о беременности малого срока.

Кто открывает окно фертильности: благоприятные дни для зачатия

Для планирования беременности нужно знать, когда наступает благоприятное время для зачатия, то есть встречи и взаимодействия яйцеклетки и сперматозоида. Яйцеклетка созревает внутри фолликула и покидает его в процессе овуляции. То есть встреча возможна только после её выхода из яичника.

Поэтому окно фертильности, очевидно, должно совпадать с овуляцией. Но этот период начинается чуть раньше овуляции. И связано это с тем, что:

• сперматозоидам требуется один-два дня провести в маточных трубах, чтобы «дозреть» до контакта с яйцеклеткой и суметь пробиться через её оболочки. Сперматозоиды должны ждать выхода яйцеклетки в маточную трубу;
• яйцеклетка совсем недолго сохраняет способность к оплодотворению. После выхода из фолликула она довольно быстро (как правило, в течение суток) теряет способность к взаимодействию со сперматозоидом, в ней меняется расположение клеточных элементов, уменьшается содержание ионов кальция в клеточных структурах.

Поэтому половая жизнь для наступления беременности наиболее эффективна за один-два дня до овуляции. Через сутки-двое после овуляции вероятность встречи и взаимодействия яйцеклетки и сперматозоида существенно снижается. Таким образом, период окна фертильности не очень велик, продолжается три-четыре дня и приходится на время чуть раньше овуляции.

Может ли наступить беременность, если половой акт был за неделю до овуляции?

Да, может, хоть и с меньшей вероятностью. В этом случае всё будет зависеть от того, сколько дней сперматозоиды сохранят свою активность в маточных трубах. В литературе упоминается, что сперматозоиды могут сохранять её до семи дней. Однако это время может быть больше или меньше, и его сложно оценить даже в лабораторных условиях. Поэтому если беременность нежелательна, необходимо использовать более надёжные методы контрацепции, чем календарный метод.

Как определить овуляцию

Самым надёжным способом определения овуляции является ультразвуковая фолликулометрия. При помощи УЗИ врач точно видит растущий фолликул в яичнике и может прогнозировать время наступления овуляции, а затем проконтролировать наличие жёлтого тела на месте доминирующего фолликула. 

Сам момент разрыва фолликула редко совпадает со временем выполнения УЗИ, поэтому не стоит этого ждать. Также УЗИ даже на самом экспертном аппарате не позволяет разглядеть яйцеклетку в фолликуле или маточной трубе, её размеры слишком малы для визуализации с помощью УЗИ. Фолликулометрия позволяет с большой точностью предсказать окно фертильности, но требует визита в клинику. 

Существует несколько способов определения овуляции, которые можно использовать самостоятельно.

Менструальный календарь. Продолжительность первой фазы цикла может отличаться у разных женщин (от 7 до 25 дней), а продолжительность второй фазы более постоянна и составляет 12–14 дней. Таким образом, нужно отсчитать 14 дней назад от даты следующей ожидаемой менструации. Это будет примерная дата овуляции, от которой нужно отсчитать назад ещё два-три дня. Это укажет на время, когда половая жизнь будет максимально эффективна для зачатия, или, если речь о календарной контрацепции, то эти дни самые «опасные». 

Метод расчёта овуляции по менструальному календарю будет малоэффективен при нерегулярном менструальном цикле.

Тесты для определения овуляции. Это тест-полоски для домашнего использования очень похожи на тесты для определения беременности. С их помощью определяется уровень ЛГ (лютеинизирующего гормона) в моче. 

Тесты выполняются ежедневно или через день, первый за четыре–семь дней до предполагаемой овуляции. Появление двух полосок указывает на овуляторный пик ЛГ, после которого овуляция ожидается через 36–40 часов. 

Метод достаточно надёжен, но при некоторых заболеваниях или индивидуальных особенностях могут быть ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Ощущения в теле. Процесс овуляции выглядит, по сути, как «разрыв» стенки фолликула, поэтому может сопровождаться болезненными ощущениями внизу живота. Предовуляторный период соответствует максимальному уровню эстрадиола в течение цикла, что проявляется в характере выделений: тягучие, обильные, похожие на яичный белок. В этот период часто отмечается хорошее настроение и усиление либидо. 

Все эти проявления и их выраженность очень индивидуальны, и отсутствие какого-либо из этих признаков совсем не указывает на отсутствие овуляции.

Измерение базальной температуры тела. Метод основан на том, что после овуляции начинает вырабатываться прогестерон, который влияет на центр терморегуляции в головном мозге. Примерно через сутки после овуляции может появиться чувство жара, и температура тела повышается на 0,5–0,8 °С. Однако это указывает на овуляцию ретроспективно, то есть примерно через день после выхода яйцеклетки. В таком случае вероятность наступления беременности будет ниже, чем при половой жизни до овуляции. 

Этот метод указывает на наличие овуляции в принципе и в настоящее время имеет скорее историческое значение. Он был актуален несколько десятилетий назад, когда УЗ-фолликулометрия и тесты для определения ЛГ были недоступны.

Определение уровня гормонов в крови. Значительное повышение прогестерона в крови надёжно указывает на произошедшую овуляцию, но, так же как и температура тела, ретроспективно, когда период окна фертильности на исходе или закончился. 

Определение овуляторного пика ЛГ в крови является дорогостоящим и трудоёмким, требующим ежедневного забора крови, поэтому обычно не применяется.

Нужно ли определять овуляцию самостоятельно?

Нет, не нужно. Если цикл у женщины регулярный (это включает вариабельность в пределах пяти–семи дней от месяца к месяцу), то овуляция, скорее всего, есть. При отсутствии овуляции менструации приходят раз в несколько месяцев или отсутствуют вовсе. 

Отсутствие и нерегулярность менструаций — повод для визита к врачу. 

Когда поможет определение овуляции 

Например, если партнёры не проживают вместе постоянно и регулярная половая жизнь невозможна из-за командировок, работы вахтами или других обстоятельств. В этом случае определение овуляции нужно не для «повышения» фертильности, а чтобы понимать, стоит ли надеяться увидеть две полоски в срок очередной менструации и не расстраиваться понапрасну, если половая жизнь в окно фертильности не попала.

Фертильный возраст: когда лучше планировать беременность

Технически организм женщины способен к зачатию и вынашиванию беременности с первой овуляции. Однако слишком ранние беременности и роды не всегда протекают гладко. Здесь играют роль и психологические факторы, и незрелость нейроэндокринной системы, и несформированность мышечного каркаса и опорно-двигательного аппарата.

Беременность может наступить, пока сохраняется менструальная функция. Но в старшем репродуктивном возрасте могут развиться различные заболевания репродуктивной (миома, эндометриоз и пр.) и не только сферы (гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.), что осложняет наступление и вынашивание беременности. 

В этот период уже снижается овариальный резерв и «качество» яйцеклеток: примерно в 35–38 лет в яйцеклетках встречается больше ошибок в хромосомном наборе, что приводит к отсутствию оплодотворения и остановке эмбриона в развитии на ранних стадиях, хотя овуляция как таковая не страдает, цикл остаётся регулярным. 

В возрасте старше 40 лет даже эффективность ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) становится крайне низкой и часто требует использования донорских яйцеклеток для наступления беременности.

Таким образом, оптимальным детородным возрастом у женщин можно назвать отрезок с 20 до 35 лет.

Половая жизнь для зачатия: когда и сколько раз 

Если пара только-только приняла решение о планировании беременности, цикл у женщины регулярный, возраст моложе 35 лет, а муж не пропадает в командировках или на вахте, то начинать нужно с регулярной половой жизни. Это два-три раза в неделю.

Во-первых, регулярная половая жизнь важна и даже необходима для поддержания нормального сперматогенеза.

Во-вторых, при таком ритме сперматозоиды всегда будут присутствовать в достаточном количестве в маточной трубе, и становится не так важно, произойдёт овуляция на пару дней раньше или позже. Готовые сперматозоиды дождутся яйцеклетку.

В-третьих (и это, вероятно, самое важное), избыточный контроль создаёт напряжённую психологическую обстановку в паре. Половая жизнь должна приносить радость обоим партнёрам, а не быть повинностью в определённое время и становиться поводом для упрёков из-за непопадания в график, необходимости «накопить» сперматозоиды (это вообще не работает) и прочего. Кроме того, иногда результаты определения овуляции разными методами бывают неоднозначными, и самостоятельная неверная трактовка приводит к появлению психологических проблем и чувства вины.

Когда пора к репродуктологу

По определению ВОЗ бесплодием называется отсутствие беременности в течение 12 месяцев при регулярной половой жизни без контрацепции, в возрасте старше 35 лет в течение полугода. 

При регулярном менструальном цикле, сохранённой овуляции и прекрасных показателях спермограммы беременность может не наступить в течение первых месяцев планирования. Это нормально. 

Процессы зачатия и раннего развития эмбриона скрыты от наблюдения, но сейчас известно, что среди ранних эмбрионов идёт естественный отбор. Часть из них «сходит с дистанции» в сроке нескольких дней, если в них закралась ошибка со стороны одной или обеих половых клеток. Это нормальный процесс, который нужен для рождения здорового потомства. Отбору требуется время.

К специалисту нужно обратиться раньше, не дожидаясь года от прекращения контрацепции, если:

• возраст женщины 35 лет и старше;
• были внематочные беременности, операции на яичниках;
• есть заболевания репродуктивной сферы (миома, эндометриоз и др.);
• менструальный цикл нерегулярный или отсутствует;
• были две и более потери беременности в раннем сроке;
• известно о заболеваниях и/или операциях у мужчины, приводящих к снижению фертильности (например, эпидемический паротит в детстве);
• известно о наличии генетических заболеваний в семье мужчины и/или женщины;
• пара в течение года уже проходила лечение, которое оказалось неэффективным.

Это, конечно, не полный список. Полгода-год — это период, в течение которого можно ожидать наступления беременности без строгого врачебного надзора. Важно, чтобы он не превращался в годы и десятилетия. Планирование беременности требует баланса между избыточной настороженностью/тревожностью и беспечностью. Особенно хочется подчеркнуть, что для наступления беременности нужны двое — мужчина и женщина. Поэтому если беременность желанна, но не наступает, то обследовать нужно обязательно обоих партнёров сразу.

Любите и берегите себя!

Источники:

1. Аменорея и олигоменорея : Клинические рекомендации МЗ РФ. — 2021.
2. Аномальные маточные кровотечения : Клинические рекомендации МЗ РФ. — 2021.
3. Гинекология : нац. рук. / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Серов, В. Н. Клинические рекомендации: Акушерство и гинекология / В. Н. Серов, Г. Т. Сухих. — 4-е изд. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017.
5. Женское бесплодие: современные подходы к диагностике и лечению : Федеральные клинические рекомендации (протокол лечения). — 2021.
6. ACOG Clinical consensus General Approaches to Medical Management of Menstrual Suppression. — 2022.
7. B. Gellersen, J. J. Brosens. Cyclic Decidualization of the Human Endometrium in Reproductive Health and Failure // Endocrine Reviews. — Vol. 35. — Is. 6, 1 December 2014. — P. 851–905. — URL: https://doi.org/10.1210/er.2014-1045
8. ESHRE Guideline. PSOS. European Society of Human Reproduction and Embryology. — 2018.
9. H. N. Jabbour et al. Endocrine Regulation of Menstruation // Endocrine Reviews. — Vol. 27. — Is. 1, 1 February 2006. — P. 17–46. —URL: https://doi.org/10.1210/er.2004-0021
10. J. S. Richards et al. Ovarian Follicular Theca Cell Recruitment, Differentiation, and Impact on Fertility: 2017 Update // Endocrine Reviews. — Vol. 39. — Is. 1, February 2018. — P. 1–20. — URL: https://doi.org/10.1210/er.2017-00164
11. N. di Clemente, C. Racine, A. Pierre, J. Taieb. Anti-Müllerian Hormone in Female Reproduction // Endocrine Reviews. — Vol. 42. — Is. 6, December 2021. — P. 753–782. — URL: https://doi.org/10.1210/endrev/bnab012

Автор: Алиса Левинсон, врач акушер-гинеколог, репродуктолог Новосибирского центра репродуктивной медицины группы компаний «Мать и дитя». Автор и лектор курса «Репродуктивная биология и репродуктивные технологии» факультета естественных наук Новосибирского государственного университета

Фото: dragana991 / KatarzynaBialasiewicz / Rasi Bhadramani / Ivan-balvan / Doucefleur / shellexx / Vera_Petrunina / PeopleImages / kzenon / Фотобанк istockphoto
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции