Гид по раку молочной железы

Это самый распространённый вид рака: в конце 2020 года раком молочной железы (РМЖ) страдали 7,8 млн женщин во всём мире. И вместе с тем это самый «обнадёживающий» вид рака: пятилетняя выживаемость для неметастатических стадий составляет более 90 % (1). Чтобы справиться с болезнью, нужно вовремя её выявить и начать правильное лечение. А для этого нужно быть информированным. Мы подготовили подробный материал о РМЖ.  

Что, как, почему?

РМЖ — злокачественная опухоль, которая исходит из эпителия молочной железы. Аномальные клетки, берущие начало в железе, могут проникать в окружающие ткани, а на более поздних стадиях — распространяться в другие органы и ткани: сначала в подмышечные лимфатические узлы, а после — в другие органы. 

Ежегодно РМЖ заболевает более 2 млн женщин, и на это заболевание приходится 10–18 % от всех злокачественных новообразований. 

Рак возникает, когда в генах, которые регулируют рост клеток, происходят изменения — мутации. Они заставляют клетки неконтролируемо делиться и размножаться. Учёные достоверно не знают, что именно становится спусковым крючком, запускающим этот процесс. Однако известны многие факторы, которые увеличивают вероятность развития заболевания. Их подразделяют:

• на модифицируемые, то есть те, на которые мы можем повлиять;
• немодифицируемые. 

Немодифицируемые факторы риска РМЖ

Пол и возраст

Два самых мощных фактора риска, которые, увы, нельзя изменить. Вероятность развития РМЖ растёт с возрастом. Чем дольше мы живём, тем больше возможностей для генетических повреждений (мутаций) в организме. К тому же с возрастом организм теряет возможность восстанавливать генетические ошибки. Так, вероятность заболеть в течение последующих десяти лет составляет (2):

• в 40 лет — 1:69;
• в 50 лет — 1:43;
• в 60 лет — 1:29;
• в 70 лет — 1:26.

Два из трёх случаев инвазивного РМЖ диагностируются у женщин 55 лет или старше (2).

Ну и, конечно, половая принадлежность — ещё один фактор риска, который мы не можем изменить. Быть женщиной — значит быть в группе риска. Мужчины тоже болеют, но очень редко: соотношение заболевших мужского и женского пола составляет примерно 1 к 99. Причина такой избирательности — у мужчин чрезвычайно низкий уровень эстрогена и других гормонов, запускающих развитие опухоли в молочной железе.

Генетические факторы

Семейная история РМЖ существенно повышает риски этого заболевания. Согласно анализу данных более чем 113 тыс. женщин вероятность развития РМЖ у тех, чьи родственники первой линии (мать, родная сестра) страдали этим видом рака, увеличивается в два раза (3).

Наследственное происхождение имеют примерно 5–10 % случаев заболевания, и большинство из них связано с мутациями в двух генах: BRCA1 и BRCA2. Кстати, название этих генов прямо об этом говорит: BReast CAncer gene в переводе с английского — ген рака молочной железы. Он есть у каждого человека. Его функция — подавление опухоли. Однако у некоторых людей этот ген мутирует и не справляется со своей задачей.

Впрочем, наличие мутации — это не 100%-я вероятность развития рака:

• среди женщин с мутацией гена BRCA1 к 70 годам РМЖ заболевают 55–65 %;
• среди женщин с мутацией BRCA2 к 70 годам рак развивается у 45 %.

Для сравнения, только у каждой восьмой женщины без мутации BRCA будет диагностирован РМЖ (4).

Также с РМЖ могут быть связаны мутации ряда других генов, которые в норме должны снижать риск развития рака, но их роль в развитии опухоли невелика.

Репродуктивные факторы

Согласно опубликованному в 2017 году обзору исследований (5), риск РМЖ увеличивается среди женщин, у которых:

• первая менструация наступила до 12 лет;
• менопауза наступила после 55 лет.

Эта тенденция связана с воздействием гормона эстрогена. Кроме того, отсутствие детей или рождение первого ребёнка после 30 лет также может увеличивать вероятность развития РМЖ.

Высокая плотность молочной железы

Этот показатель не имеет отношения к размеру груди. Его нельзя определить по внешнему виду и наощупь. Плотность груди можно оценить только при маммографическом обследовании.

Известно, что молочная железа состоит из плотной железистой и неплотной жировой ткани. Плотность молочной железы определяется соотношением между железистой и жировой тканью. 

У женщин с высокой плотностью молочной железы преобладает железистая ткань: на маммограммах она отображается в виде белых участков, в то время как жировая представлена серыми или чёрными секторами. Кстати, при высокой плотности обнаружить рак сложнее, ведь опухоль тоже выглядит как белый участок. В то же время, по статистике, вероятность развития РМЖ у женщин с молочными железами высокой плотности в четыре–шесть раз выше (6).

Предшествующее облучение грудной клетки

Облучение области грудной клетки по поводу другого вида рака в прошлом увеличивает вероятность развития РМЖ, особенно если оно проводилось в подростковом возрасте. 

Модифицируемые факторы риска РМЖ

Рацион и физическая активность

Согласно обзору 2014 года диета с высоким содержанием насыщенных жиров увеличивает вероятность РМЖ (7). Напомним, насыщенными жирами богаты жирное мясо, молочные продукты, пальмовое масло.

С повышением риска РМЖ связан и малоподвижный образ жизни. По данным исследований, регулярная физическая активность, под которой подразумевают как минимум 150 минут аэробной активности в неделю, может снизить риск РМЖ на целых 25 % (8). Особенно полезна физическая активность для женщин в постменопаузе с умеренной массой тела, имеющих детей и не имеющих семейной истории РМЖ.

Масса тела

Избыточный вес и ожирение — установленные факторы риска РМЖ, особенно для женщин в постменопаузе. Это связано с тем, что жировые клетки вырабатывают эстроген, высокий уровень которого может увеличивать вероятность развития гормон-позитивного РМЖ.

По данным крупного исследования 2019 года женщины, которые похудели после 50 лет и смогли сохранить массу тела, имели более низкий риск РМЖ, чем те, вес которых остался неизменным (9).

Потребление алкоголя и курение

Алкоголь может повредить клеточную ДНК, что повышает риск рака. К тому же он связан с увеличением уровня эстрогена и других гормонов, связанных с РМЖ. Согласно масштабному обзору исследований у женщин, которые потребляют не менее трёх алкогольных напитков в день (что соответствует 300 мл вина), вероятность РМЖ на 32 % выше, чем у тех, кто столько не пьёт. С каждой дополнительной порцией алкоголя риск увеличивается более чем на 7 % (10). Так же тесно связано с риском РМЖ и курение.

Применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ)

Использование ЗГТ может значительно увеличивать вероятность развития РМЖ. При этом уже в течение двух лет после отмены этих препаратов риск снижается.

Симптомы РМЖ: как понять, что у тебя рак?

На ранних стадиях болезнь бессимптомна. Маленькие опухоли может быть даже невозможно прощупать — вероятность диагностировать их есть только при проведении маммографии.

Первым сигналом часто становится появление уплотнения в груди. Кроме того, симптомами РМЖ могут быть:

• утолщение кожи в области молочной железы;
• изменение цвета кожи или её структуры (покраснение, появление «ямочек»);
• боль в груди (нечасто, как правило, «рак не болит», а болезненные ощущения часто связаны с доброкачественной кистой);
• выделения из сосков (кроме грудного молока);
• внезапное необъяснимое изменение формы или размера груди;
• изменение формы соска (втянутый сосок);
• припухлость в подмышках. 

При появлении любого из этих симптомов нужно не откладывая обратиться к врачу.

Виды рака молочной железы

Известно несколько типов РМЖ, которые определяют и лечебную тактику, и прогноз заболевания. Чаще опухоль классифицируют по месту, в котором она возникает, и по типу клеток, из которых она формируется:

• протоковая карцинома образуется в клетках, выстилающих млечные протоки;
• дольковая карцинома формируется в дольках, вырабатывающих молоко.

Ещё одна важная характеристика РМЖ — оценка её инвазивности:

• неинвазивный РМЖ (рак in situ) не распространяется на окружающие ткани. Он имеет самый благоприятный прогноз;
• инвазивный рак молочной железы уже распространился за её пределы в окружающие ткани.

Инвазивная протоковая карцинома — самый распространённый тип РМЖ, на который приходится от 70 до 80 % случаев заболевания (11). Инвазивная дольковая карцинома развивается у 10–15 % женщин с РМЖ. 

Кроме того, выделяют несколько подтипов РМЖ в зависимости от типа поверхностных белков, которые обнаруживаются на раковых клетках в ходе гистологического исследования опухоли.

Гормон-позитивный рак 

При этом типе РМЖ на поверхности клеток опухоли есть рецепторы эстрогена и/или прогестерона (эстроген-положительная и/или прогестерон-положительная опухоль). По оценкам, около 70 % случаев РМЖ являются эстроген-положительными, и 2/3 из них являются также прогестерон-положительными (12). В таких случаях эффективно лечение, которое снижает уровень гормонов, — гормональная терапия. Гормон-позитивный рак имеет благоприятный прогноз, особенно на ранних стадиях.

HER2-положительный рак

В опухоли обнаруживаются дополнительные копии гена HER2, и она вырабатывает слишком большое количество белка роста HER2, который позволяет раку расти быстрее. Около 20–25 % случаев РМЖ являются HER2-положительными (13). Лечение в таких случаях включает таргетные препараты, которые способны замедлить выработку вышеназванного белка. Благодаря появлению этих лекарств прогноз данного вида рака стал намного лучше.

Тройной негативный рак

Рак, не имеющий рецепторов эстрогена, прогестерона и HER2, называется тройным негативным. Он чаще встречается у женщин с мутацией гена BRCA1. На этот подтип опухоли приходится от 10 до 15 % инвазивного РМЖ (14). Он с большей степенью вероятности развивается в возрасте до 40 лет. Из-за того, что в опухолевых клетках отсутствуют гормональные рецепторы, способствующие росту опухоли, обычные методы лечения, в частности, гормональная терапия и препараты, нацеленные на эстроген, прогестерон и HER2, при тройном негативном РМЖ неэффективны.

Стадирование рака молочной железы

В зависимости от размера опухоли и степени её распространения выделяют пять стадий заболевания (16). Все они отражаются в системе TNM, позволяющей наиболее точно стадировать опухоль.

T — tumor (опухоль), оценивает размер опухоли:

• Т1 — 0–2 см;
• Т2 — 2–5 см;
• Т3 — более 5 см;
• Т4 —опухоль распространилась на кожу или грудную клетку.

N — nodul (лимфоузел), статус поражения лимфоузлов:

• N0 — признаки поражения лимфоузлов не обнаружены;
• N1 — прощупываются отёкшие лимфоузлы;
• N2 — лимфоузлы отёкшие и увеличенные;
• N3 — увеличенные лимфоузлы определяются в области ключицы.

M — metastasis (метастазы):

• M0 — не обнаружены метастазы опухоли; 
• М1 — исследования подтверждают наличие метастазов.

Стадия 0

Рак in situ, при котором аномальные клетки не распространяются за пределы протоков или долек молочной железы. На такой стадии заболевание очень хорошо поддаётся лечению.

Стадия 1

Рак ограничен областью, где начали развиваться первые аномальные клетки. При стадии 1А первичная опухоль имеет ширину 2 см или меньше, лимфатические узлы не поражены. При стадии 1В в груди опухоли нет, но злокачественные клетки обнаруживаются в лимфоузлах (не более 2 мм) или в молочной железе опухоль не более 2 см, в лимфатических узлах группы раковых клеток не более 2 мм.

Стадия 2

Рак начинает рост, но опухоль ещё ограничена молочной железой или распространилась только на ближайшие лимфатические узлы.

Варианты стадии 2А:

• опухоль в молочной железе отсутствует, но рак распространился в лимфатические узлы;

• опухоль менее 2 см, рак распространился на лимфатические узлы;

• опухоль 2–5 см, рак не распространился на лимфатические узлы.

Варианты стадии 2В:

• опухоль 2–5 см, рак распространился на лимфатические узлы;

• опухоль более 5 см, рак не распространился в лимфатические узлы.

Стадия 3

Варианты стадии 3А:

• опухоль менее 2 см, рак распространился на четыре–девять лимфатических узлов;

• опухоль более 5 см, в лимфатических узлах скопления раковых клеток до 2 мм;

• опухоль более 5 см, рак распространился на один–три подмышечных или внутренних грудных лимфатических узла.

Стадия 3В: опухоль любого размера, рак распространился на грудную клетку или кожу молочной железы и на лимфатические узлы.

Варианты стадии 3С:

• отсутствие опухоли или опухоль любого размера, рак распространился на десять и более лимфатических узлов;

• отсутствие опухоли или опухоль любого размера, в лимфатических узлах, простирающихся до области ключицы, обнаружены раковые клетки;

• отсутствие опухоли или опухоль любого размера + рак обнаружен в подмышечных или внутренних грудных лимфатических узлах.

Стадия 4

Рак распространился на другие органы — мозг, кости, лёгкие, печень. На лечение и прогноз заболевания влияют различные факторы, в том числе размер, тип опухоли, степень поражения лимфоузлов и так далее. 

Диагностика РМЖ

Диагностические мероприятия включают несколько основных исследований, в том числе физический осмотр, маммографию, ультразвуковое исследование. Если по их результатам есть вероятность того, что опухоль имеет злокачественный характер, назначается биопсия, в ходе которой берётся образец ткани, который отправляют в лабораторию.

После установления диагноза проводят дополнительные лабораторные тесты, в первую очередь иммуногистохимический анализ — иммуногистохимию. Это исследование позволяет определить наличие гормональных рецепторов и HER2/neu, что необходимо для подбора оптимального лечения:

• эстроген-положительная опухоль (Er+) имеет рецепторы эстрогена; 
• прогестерон-положительная (Pr+) имеет рецепторы прогестерона;
• гормон-позитивный рак — хороший прогностический фактор, который связан с лучшим прогнозом заболевания.

Определённую роль в прогнозировании течения болезни играет тестирование на Ki-67. Это раковый антиген (белок), который обнаруживается в растущих делящихся клетках, но отсутствует в фазе покоя, когда клетки не растут. Поскольку раковые клетки быстро растут и делятся, Ki-67 считается хорошим онкомаркером, который помогает прогнозировать течение болезни:

• Ki-67 менее 10 % — низкий показатель;
• более 20 % — высокий;
• при Ki-67 более 20 % высока вероятность, что опухоль агрессивна и будет быстро распространяться.

Пациенткам с РМЖ, имеющим семейную историю заболевания, другой рак в анамнезе, а также принадлежащим к субэтнической группе евреев ашкеназы, врач может рекомендовать молекулярно-генетическое исследование, которое позволяет определить мутантные гены.

Прогноз рака молочной железы

Прогноз онкологических заболеваний помогает оценить пятилетняя относительная выживаемость. Этот показатель сравнивает выживаемость женщин с определённым типом и стадией рака молочной железы с женщинами в общей популяции. Например, если пятилетняя относительная выживаемость для определённой стадии рака составляет 90 %, это означает, что у женщины с таким раком в среднем вероятность прожить не менее пяти лет после постановки диагноза составляет 90 % по сравнению со здоровыми женщинами.

Пятилетняя выживаемость при РМЖ зависит от ряда факторов и в первую очередь от стадии заболевания:

• 0-я стадия — 100 %;
• I стадия — 100 %;
• II стадия — 93 %;
• III стадия — 72 %;
• IV стадия — 22 %.

Существуют показатели прогноза в зависимости от разных биологических типов РМЖ и возраста пациенток. Анализируя эти данные, нужно помнить, что ваш личный прогноз может быть лучше того, на который указывает статистика. Показатели статистики не учитывают всех факторов. Развитие рака и прогноз заболевания может зависеть от вашего состояния здоровья, индивидуальной реакции на терапию, возраста. 

Как лечат рак молочной железы

Прежде всего определяют стадию заболевания, тип опухоли, после чего подбирают схему терапии. На 0–III стадиях можно полностью избавиться от опухоли и добиться излечения. Четвёртая стадия РМЖ считается неизлечимой, однако она тоже поддаётся лечению, цель которого — продление жизни и повышение её качества, то есть облегчение симптомов заболевания. 

Лечение метастатического РМЖ помогает справиться с болезнью в долгосрочной перспективе, причём существует вероятность подобрать методы лечения, которые будут работать на протяжении многих лет.

Терапия РМЖ может включать разные варианты лечения.

Хирургическое лечение

Наиболее распространённый вариант, и именно он становится первым этапом терапии в случаях, когда опухоль операбельна. Для удаления опухоли могут использоваться несколько типов операций:

• лампэктомия — удаление опухоли и части окружающей ткани, при этом молочная железа остаётся сохранной;
• мастэктомия — удаление всей железы;
• биопсия сторожевого узла — удаление одного или нескольких ближайших к опухоли лимфатических узлов, которые «питают» опухоль — раковые клетки в первую очередь проникают именно в них с наибольшей степенью вероятности;
• диссекция подмышечных лимфатических узлов (если в сторожевом узле обнаружена опухоль, удаляют дополнительные лимфатические узлы).

Химиотерапия

Медикаментозное лечение, которое может назначаться как до хирургического вмешательства (неоадъювантная терапия), чтобы опухоль уменьшилась и появилась возможность её оперировать, так и после него. В таком случае химиотерапия называется адъювантной. 

В составе химиотерапии вводятся препараты, токсичные для клеток, в первую очередь злокачественных. Однако и здоровые клетки могут повреждаться, поэтому химиопрепараты, как правило, тяжело переносятся и имеют множество побочных эффектов, в том числе серьёзных.

Гормональная терапия

Ещё один важный вид медикаментозного лечения гормонозависимого РМЖ. Клетки опухоли, имеющие рецепторы к эстрогену и прогестерону, отвечают на лечение препаратами, препятствующими прикреплению гормонов к этим рецепторам. Это позволяет замедлить, а иногда и остановить рост опухоли. 

Гормонотерапию могут назначать как в начале, так и в конце лечения, в том числе длительно, на несколько лет. Следует отметить, что обычно клетки опухоли при гормон-положительном раке хорошо отвечают на гормонотерапию, но в 50–60 % случаев со временем они перестают реагировать на препараты этой группы — становятся гормонорезистентными (17).

Таргетная терапия 

Может назначаться в дополнение к химиотерапии и гормональному лечению. Таргетные препараты могут: 

• блокировать действие аномального белка, стимулирующего рост клеток рака, например HER2;
• связываться с HER2-положительным рецепторами (например, так работают моноклональные антитела);
• блокировать аномальные белки, которые запускают размножение раковых клеток;
• предотвращать образование в опухоли новых кровеносных сосудов, питающих её.

Лучевая терапия 

Она используется для уничтожения оставшихся после операции мутировавших клеток в области груди или подмышек. При лучевой терапии используются высокоэнергетические лучи, которые уничтожают раковые клетки.

Сегодня РМЖ имеет один из самых высоких показателей выживаемости по сравнению с другими видами опухолей: за последние 30 лет он повысился примерно на 40 %. Огромный вклад в успешное лечение заболевания внесло появление новых методов лечения — таргетной терапии и современных гормональных препаратов.

Профилактика 

Снизить вероятность развития РМЖ в первую очередь помогает контроль модифицируемых факторов риска: нормализация массы тела, сбалансированное питание, отказ от алкоголя и курения. 

Важнейшую роль в профилактике заболевания играет скрининг — регулярная маммография. Она не помогает собственно предотвратить рак, но позволяет выявить его на ранней стадии. 

По данным экспертов, клетки РМЖ должны удвоиться не менее 30 раз, прежде чем их можно будет нащупать в груди при самообследовании. Каждое деление длится от одного до двух месяцев. Исходя из этого, опухоль, которую удаётся обнаружить при пальпации, по всей вероятности, развивалась в организме от двух до пяти лет (18). Поэтому регулярное проведение маммографии даёт возможность выявить РМЖ на самых ранних стадиях, которые поддаются полному излечению.

Согласно современным рекомендациям скрининг РМЖ — это маммография каждые один-два года:

• женщинам до 40 лет с факторами риска:
• всем женщинам 40 лет и старше.

Кроме того, рекомендуют проводить самообследование молочных желёз не реже одного раза в месяц.

Источники:

1. Breast cancer. — URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/breast-cancer (дата обращения: 20.06.2023).
2. Breast Cancer Risk Factors. — URL: https://give.breastcancer.org/give/294499/#!/donation/checkout?c_src=clipboard&c_src2=text-linkhttps://www.breastcancer.org/risk/risk-factors (дата обращения: 15.06.2023).
3. Brewer H. R. et al. Family history and risk of breast cancer: an analysis accounting for family structure // Breast Cancer Research and Treatment. 2017; 165: 193–200.
4. BRCA: The Breast Cancer Gene. — URL: https://www.nationalbreastcancer.org/what-is-brca (дата обращения: 16.06.2023).
5. Dall G. V., Britt K. L. Estrogen effects on the mammary gland in early and late life and breast cancer risk // Frontiers in Oncology. 2017; 7: 110.
6. Peres J. Understanding breast density and breast cancer risk. 2012.
7. Khodarahmi M., Azadbakht L. The association between different kinds of fat intake and breast cancer risk in women // International Journal of Preventive Medicine. 2014; 5 (1): 6.
8. Lynch B. M., Neilson H. K., Friedenreich C. M. Physical activity and breast cancer prevention // Physical Activity and Cancer. 2011: 13–42.
9. Teras L. R. et al. Sustained weight loss and risk of breast cancer in women 50 years and older: a pooled analysis of prospective data // JNCI: Journal of the National Cancer Institute. 2020; 112 (9): 929–937.
10. Hamajima N. et al. Alcohol, tobacco and breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including 58,515 women with breast cancer and 95,067 women without the disease // British Journal of Cancer. 2002; 87 (11): 1234–1245.
11. Types of Breast Cancer. — URL: https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/about/types-of-breast-cancer.html (дата обращения: 22.06.2023).
12. Lumachi F. et al. Treatment of estrogen receptor-positive breast cancer // Current Medicinal Chemistry. 2013; 20 (5): 596–604.
13. Wang J., Xu B. Targeted therapeutic options and future perspectives for HER2-positive breast cancer // Signal Transduction and Targeted Therapy. 2019; 4 (1): 34.
14. Triple-negative Breast Cancer. — URL: https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/about/types-of-breast-cancer/triple-negative.html (дата обращения: 24.06.2023).
15. Щепотин, И. Б. Молекулярные типы рака грудной железы, определённые на основе иммуногистохимических маркеров: клинико-биологические особенности и прогноз течения / И. Б. Щепотин [и др.] // Клиническая онкология. — 2012. — № 4. — С. 46–49.
16. Breast Tumor Size and Staging. — URL: https://www.verywellhealth.com/know-your-breast-tumor-size-4114640 (дата обращения: 21.06.2023).
17. Vetter M, Biskup E. How to overcome endocrine resistance in early and metastatic breast cancer // Chronicles Oncol. 2018; 1: 1005.
18. Ask an Expert: Breast cancer growth rate. — URL: https://oregon.providence.org/forms-and-information/a/ask-an-expert-breast-cancer-growth-rate (дата обращения: 15.06.2023).

Автор: Мария Тропинина, провизор, медицинский журналист, автор статей о медицине и фармацевтике, который умеет легко и просто рассказывать о сложном мире лекарств

Фото: Nattakorn Maneerat / andresr / peakSTOCK / stefanamer / Doucefleur / TatyanaGl / FatCamera / dem10 / pixelfit / Jose carlos Cerdeno / Georgiy Datsenko / Diamond Dogs /Фотобанк istockphoto
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции