- • Поскольку развитие осложнений при терапии ГКС зависит от дозы и длительности применения препарата, следует индивидуально для каждого пациента оценивать соотношение польза/риск и принимать решение о дозе и длительности применения препарата, а также о том, будет ли это ежедневная терапия или курсовой прием. При терапии ГКС следует применять наименьшую эффективную дозу препарата с целью лучшего контроля состояния пациента. При возникновении возможности снизить дозу препарата, это следует делать постепенно.
- • ГКС могут повышать восприимчивость к инфекционным заболеваниям, маскировать некоторые проявления инфекции, кроме того, могут развиваться и новые инфекции. При применении ГКС возможно снижение устойчивости к инфекциям, а также снижение способности организма к локализации инфекционного процесса. Развитие инфекций, вызываемых различными патогенными организмами, такими как вирусы, бактерии, грибы, простейшие или гельминты, при различной локализации в организме человека, может быть связано с применением препарата ГКС как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими иммунодепрессантами, воздействующими на клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет или на функцию нейтрофилов. Эти инфекции могут протекать нетяжело, однако, в ряде случаев возможно тяжелое течение и даже летальный исход. Чем выше применяемые дозы ГКС, тем выше вероятность развития инфекционных осложнений.
- • Пациенты, получающие препараты, подавляющие иммунную систему, более восприимчивы к инфекциям, чем здоровые лица. В частности, ветряная оспа и корь могут иметь более тяжелое течение у не имеющих иммунитета к этим заболеваниям детей или взрослых, получающих ГКС, вплоть до летального исхода.
- • Пациентам, получающим лечение ГКС в дозах, оказывающих иммунодепрессивное действие, противопоказано введение живых или живых ослабленных вакцин, но можно вводить убитые или инактивированные вакцины, однако реакция на введение таких вакцин может быть снижена. Пациентам, получающим лечение ГКС в дозах, не оказывающих иммунодепрессивного действия, может проводиться иммунизация по соответствующим показаниям.
- • Применение гидрокортизона при активном туберкулезе следует ограничить случаями молниеносного и диссеминированного туберкулеза, когда ГКС применяется для лечения заболевания в сочетании с соответствующей противотуберкулезной химиотерапией. Если ГКС назначают пациентам с латентным туберкулезом или с положительными туберкулиновыми пробами, то лечение следует проводить под строгим врачебным контролем, поскольку возможна реактивация заболевания. Во время длительной терапии ГКС такие пациенты должны получать соответствующее профилактическое лечение.
- • Сообщалось, что у пациентов, получавших терапию ГКС, отмечалась саркома Капоши. При отмене препарата может наступить клиническая ремиссия.
- • Несмотря на то, что в последнее время не проводились исследования гидрокортизона, исследование применения метилпреднизолона натрия сукцината при септическом шоке продемонстрировало более высокую летальность в подгруппе пациентов, а именно у тех, у кого был повышена концентрация сывороточного креатинина (> 2 %) в начале исследования, или у пациентов, у которых развилась вторичная инфекция после начала терапии.
- • Возможно развитие аллергических реакций. Поскольку у пациентов, получающих парентеральную терапию ГКС, в редких случаях возможно развитие кожных и анафилактических/анафилактоидных реакций (например, бронхоспазма), перед введением препарата следует предпринимать соответствующие профилактические мероприятия, особенно, если у данного пациента в анамнезе отмечались аллергические реакции на какие-либо лекарственные препараты.
- • Пациентам, подвергнутым воздействию стресса на фоне терапии ГКС, показано увеличение дозы препарата до, во время и после стрессовой ситуации. Такие пациенты должны находиться под строгим врачебным наблюдением из-за возможного развития надпочечниковой недостаточности.
- • На фоне применения ГКС в терапевтических дозах в течение длительного периода возможно развитие супрессии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) системы (вторичная надпочечниковая недостаточность). Степень и длительность надпочечниковой недостаточности индивидуальны у каждого пациента и зависят от дозы, частоты применения, времени введения и длительности терапии. Кроме того, при внезапной отмене ГКС возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности, приводящей к летальному исходу. Выраженность вызванной применением препарата вторичной надпочечниковой недостаточности можно уменьшить постепенным снижением дозы. Этот тип относительной недостаточности может сохраняться в течение нескольких месяцев после окончания лечения, поэтому при любых стрессовых ситуациях в этот период следует вновь назначить терапию ГКС.
- • «Синдром отмены», вероятно не связанный с надпочечниковой недостаточностью, также может возникать после внезапного прекращения введения ГКС. Синдром включает такие симптомы, как анорексия, тошнота, рвота, вялость, головная боль, лихорадка, боль в суставах, шелушение кожи, миалгия, потеря массы тела и/или снижение артериального давления. Считается, что эти эффекты обусловлены внезапным изменением концентрации ГКС в плазме крови, а не по причине ее снижения.
- • У пациентов с гипотиреозом отмечается усиление эффектов ГКС.
- • ГКС, в том числе и гидрокортизон, могут увеличивать концентрацию глюкозы в крови, ухудшая течение уже имеющегося сахарного диабета или повышая предрасположенность пациентов, находящихся на длительной терапии ГКС, к развитию сахарного диабета.
- • При назначении высоких доз гидрокортизона в течение более чем 48 - 72 часов может развиться гипернатриемия. В этом случае гидрокортизона натрия сукцинат рекомендуется заменить на другой ГКС, например, метилпреднизолона натрия сукцинат, который вызывает незначительную или вовсе не вызывает задержку натрия в организме.
- • На фоне терапии ГКС возможно развитие различных психических расстройств: от эйфории, бессонницы, перепадов настроения, изменений личности и тяжелой депрессии до острых психотических реакций. Кроме того, могут усиливаться уже имеющаяся эмоциональная нестабильность или склонность к психотическим реакциям.
- • При применении системных ГКС могут возникать потенциально тяжелые психиатрические расстройства. Симптомы обычно проявляются в течение нескольких дней или недель после начала терапии. Большинство реакций исчезает либо после снижения дозы, либо после отмены препарата. Несмотря на это может потребоваться специфическое лечение. Сообщалось о психологических эффектах при отмене ГКС, но их частота неизвестна. Пациентов и/или их родственников следует предупредить, что в случае появления изменений в психологическом статусе пациента (особенно при развитии депрессивного состояния и суицидальных попыток), необходимо обратиться за медицинской помощью. Также следует предупредить пациентов или их родственников о возможности развития психических нарушений во время или сразу после снижения дозы препарата или полной его отмены.
- • Следует с осторожностью применять ГКС у пациентов с наличием судорожных приступов в анамнезе.
- • Следует с осторожностью применять ГКС у пациентов с миастенией (myasthenia gravis).
- • Сообщалось о случаях развития тяжелых осложнений при интратекальном или эпидуральном способах введения ГКС.
- • Сообщалось о развитии эпидурального липоматоза у пациентов, получавших ГКС, как правило, при длительной терапии высокими дозами.
- • ГКС следует с осторожностью применять у пациентов с поражением глаз вирусной этиологии (вирусом герпеса) в виду риска развития перфорации роговицы.
- • Длительное применение ГКС может привести к развитию задней субкапсулярной и ядерной катаракты (особенно у детей), экзофтальма или к повышению внутриглазного давления, что может стать причиной глаукомы и возможного повреждения зрительных нервов. У пациентов, получающих ГКС, также может быть увеличен риск развития вторичных вирусных или грибковых инфекций глаз.
- • Терапия гидрокортизоном может привести к развитию центральной серозной хориоретинопатии, что в свою очередь, может вызвать отслойку сетчатки.
- • Нежелательные реакции ГКС со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как дислипидемия и артериальная гипертензия, при их длительном применении в высоких дозах могут способствовать возникновению дополнительных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с уже имеющимися факторами сердечно-сосудистого риска. В связи с чем, ГКС следует применять с осторожностью у таких пациентов и под тщательным регулярным контролем сердечной функции. Применение низких доз может снизить частоту возникновения осложнений при лечении ГКС.
- • При хронической сердечной недостаточности системные ГКС следует применять с осторожностью и только в случае крайней необходимости.
- • Сообщалось о случаях возникновения тромбозов, включая венозную тромбоэмболию, при применении ГКС. В связи с этим ГКС следует применять с осторожностью у пациентов с уже имеющимися тромбоэмболическими осложнениями или имеющих предрасположенность к развитию этих осложнений.
- • У пациентов с артериальной гипертензией ГКС следует применять с осторожностью.
- • Высокие дозы ГКС могут вызвать острый панкреатит.
- • Несмотря на то, что побочные действия препарата, связанные с применением высоких доз, не характерны для краткосрочной терапии ГКС, возможно развитие пептического изъязвления. В профилактических целях возможно назначение антацидной терапии.
- • На сегодняшний день нет единого мнения о связи между применением ГКС и образованием пептических язв, возникающих во время терапии; однако терапия с применением ГКС может маскировать симптомы пептической язвы, поэтому перфорация или кровотечение могут протекать без значительного болевого синдрома. Терапия ГКС может маскировать перитонит или другие проявления или симптомы, связанные с нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как перфорация, непроходимость или панкреатит. При одновременном применении ГКС с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) возрастает риск развития язв желудочно-кишечного тракта.
- • ГКС следует с осторожностью применять пациентам с язвенным колитом, если существует риск перфорации кишечника, абсцесса или другой гнойной инфекции, а также дивертикулита, недавно сформированного межкишечного анастомоза или активной либо латентной пептической язвы.
- • Сообщалось о нарушениях со стороны печени и желчевыводящих путей, которые могут быть обратимыми после прекращения терапии. Поэтому необходим соответствующий мониторинг.
- • Действие гидрокортизона может усиливаться у пациентов с заболеванием печени в связи с существенным снижением метаболизма и элиминацией гидрокортизона у таких пациентов.
- • Острая миопатия наиболее часто развивается при применении высоких доз ГКС у пациентов с нарушенной нервно-мышечной передачей (например, при миастении gravis), или у пациентов, одновременно получающих лечение антихолинергическими средствами, в частности периферическими миорелаксантами (например, панкуроний). Такая острая миопатия носит генерализованный характер, может поражать мышцы глаза и дыхательной системы, приводить к развитию тетрапареза. Возможно повышение концентрации креатинкиназы. При этом клиническое улучшение или восстановление после отмены ГКС может произойти лишь через несколько недель или даже лет.
- • Возникновение остеопороза также часто связывают с длительным применением ГКС в больших дозах. Следует с осторожностью применять ГКС у пациентов с остеопорозом.
- • ГКС следует применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью.
- • Применение гидрокортизона может вызывать повышение артериального давления, задержку воды и солей в организме, а также повышенное выведение калия. Может возникнуть необходимость соблюдения диеты с ограничением потребления соли и дополнительного назначения препаратов калия. Все ГКС увеличивают выведение кальция из организма.
- • Системные ГКС не предназначены и поэтому не должны применяться при лечении повреждений головного мозга, обусловленных травмой головы. Отмечали увеличение летальности через 2 недели или 6 месяцев после травмы головы у пациентов, получающих метилпреднизолона натрия сукцинат по сравнению с плацебо, хотя причинная связь с этим препаратом доказана не была.
- • Аспирин и другие НПВП следует применять с осторожностью одновременно с ГКС (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
- • Сообщалось о случаях развития симпато-адреналовых кризов (в том числе с летальным исходом) у пациентов с феохромоцитомой, получавщих системную терапию ГКС. У пациентов с подозрением на феохромоцитому или с подтвержденным заболеванием ГКС следует применять только после тщательной оценки соотношения риск/польза.
- • В исследованиях на животных на фоне применения ГКС отмечали нарушение фертильности. В ряде исследований на животных показано, что введение высоких доз ГКС, включая гидрокортизон, беременным самкам может приводить к возникновению уродств у плода.
- • Бензиловый спирт, присутствующий в составе растворителя для препарата в двухъемкостных флаконах, может вызывать серьезные побочные действия, в т.ч. «Гаспинг-синдром» и даже летальный исход у детей. Несмотря на то, что терапевтические дозы препарата в двухъемкостных флаконах содержат бензиловый спирт в существенно более низких количествах, чем те, которые связывают с развитием Гаспинг-синдрома, минимальная концентрация бензилового спирта, вызывающая развитие токсических эффектов, не известна. У пациентов с нарушениями функции печени и почек препарат в больших объемах следует применять с осторожностью и желательно краткосрочно в виду риска накопления и проявлений токсического действия (метаболический ацидоз). Риск проявления токсичности повышен у недоношенных детей и детей с низкой массой тела. Применение препарата у новорожденных возможно только в случае необходимости и при отсутствии альтернативной терапии; препарат, содержащий бензиловый спирт (двухъемкостные флаконы) нельзя применять у недоношенных и доношенных новорожденных без крайней необходимости. Следует тщательно контролировать рост и развитие детей, получающих длительную терапию ГКС. У детей, получающих длительную терапию ГКС с применением ежедневных доз, может наблюдаться задержка роста. В связи с этим подобную схему лечения следует использовать только для наиболее серьезных показаний. Новорожденные и дети, находящиеся на длительной терапии ГКС, входят в группу риска развития повышенного внутричерепного давления. Высокие дозы ГКС могут вызывать панкреатит у детей.
- • ГКС могут увеличивать или уменьшать подвижность и количество сперматозоидов у некоторых пациентов.
- ВЛИЯНИЕ НА СПОСОБНОСТЬ К УПРАВЛЕНИЮ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ И МЕХАНИЗМАМИ
- Несмотря на то, что нарушения зрения являются редкими нежелательными реакциями, пациентам следует проявлять осторожность при управлении транспортными средствами и использовании механизмов.