- Перед началом лечения препаратом Рамиприл необходимо устранить гипонатриемию и гиповолемию. У пациентов, ранее принимавших диуретики, необходимо их отменить или, по крайней мере, снизить их дозу за 2-3 дня до начала приема препарата Рамиприл (в этом случае следует тщательно контролировать состояние пациентов с хронической сер-дечной недостаточностью, в связи с возможностью развития у них декомпенсации в связи с увеличением объема циркулирующей крови).
- После приема первой дозы препарата, а также при увеличении его дозы и/или дозы ди-уретиков (особенно «петлевых») необходимо обеспечить тщательное медицинское наблюдение за пациентом в течение не менее 8 ч для своевременного принятия соответ-ствующих мер в случае чрезмерного снижения АД.
- Если препарат Рамиприл применяется впервые или в высокой дозе у пациентов с повы-шенной активностью РАСС, то у них следует тщательно контролировать АД, особенно в начале лечения, так как у этих пациентов имеется повышенный риск чрезмерного сниже-ния АД (см. раздел «С осторожностью»).
- При злокачественной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, в особен-ности в острой стадии инфаркта миокарда, лечение препаратом Рамиприл следует начи-нать только в условиях стационара.
- У пациентов с хронической сердечной недостаточностью прием препарата может приве-сти к развитию выраженного снижения АД, которое в ряде случаев сопровождается оли-гурией или азотемией и редко - развитием острой почечной недостаточности.
- Следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, так как они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ, в начальной фазе лечения рекомен-дуется контролировать показатели функции почек (см. также раздел «Способ применения и дозы»).
- У пациентов, для которых снижение АД может представлять определенный риск (напри-мер, у пациентов с атеросклеротическим сужением коронарных или мозговых артерий) лечение должно начинаться под строгим медицинским наблюдением.
- Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке и/или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотен-зии, вследствие уменьшения объема циркулирующей крови и снижения содержания натрия в крови.
- Во время лечения препаратом Рамиприл не рекомендуется употреблять алкоголь (этанол).
- Преходящее чрезмерное снижение АД не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного развития выраженного снижения АД следует уменьшить дозу или отменить препарат.
- Одновременное применение препарата Рамиприл с препаратами, содержащими алиски-рен, или с АРА II, приводящее к двойной блокаде РААС, не рекомендуется в связи с риском чрезмерного снижения АД, развития гиперкалиемии и ухудшения функции почек по сравнению с монотерапией. Одновременное применение препарата Рамиприл с пре-паратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренной и тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхно-сти тела) противопоказано и не рекомендуется у других пациентов (см. разделы «Проти-вопоказания», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
- Одновременное применение с АРА II у пациентов с диабетической нефропатией проти-вопоказано (см. разделы ««Противопоказания», «Взаимодействие с другими лекарствен-ными средствами») и не рекомендуется у других пациентов.
- Ангионевротический отек
- У пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, наблюдались случаи ангионев-ротического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани. При возникнове-нии отечности в области лица (губы, веки) или языка, либо нарушения глотания или ды-хания пациент должен немедленно прекратить прием препарата. Ангионевротический отек, локализующийся в области языка, глотки, или гортани (возможные симптомы: нарушение глотания или дыхания) может угрожать жизни и требует проведения неот-ложных мер по его купированию: подкожное введение 0,3-0,5 мг или внутривенно ка-пельное введение
- 0,1 мг эпинефрина (адреналина) (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ) с последующим приме-нением глюкокортикостероидов (в/в, в/м, или внутрь); также рекомендуется внутривен-ное введение антигистаминных препаратов (антагонистов Н1 и Н2-гистаминовых рецеп-торов), а в случае недостаточности инактиваторов фермента С1-эстеразы можно рассмот-реть вопрос о необходимости введения в дополнение к эпинефрину (адреналину) инги-биторов фермента С1-эстеразы. Пациент должен быть госпитализирован, и наблюдение за ним должно проводиться до полного купирования симптомов, но не менее 24 часов.
- У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались случаи интестинального ан-гионевротического отека, который проявлялся болями в животе с тошнотой и рвотой, или без них; в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек ли-ца.
- При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симп-томов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать и возмож-ность развития у них интестинального ангионевротического отека.
- При одновременном применении с другими препаратами, которые могут вызывать раз-витие ангионевротического отека, повышается риск возникновения ангионевротического отека (см. разделы «Противопоказания», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
- Лечение, направленное на десенсибилизацию к яду насекомых (пчелы, осы), и одновре-менный прием ингибиторов АПФ могут инициировать анафилактические и анафилакто-идные реакции (например, снижение АД, одышка, рвота, аллергические кожные реак-ции), которые могут иногда быть опасными для жизни. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствительности на яд насекомых (например, пчелы, осы) развиваются быстрее и протекают тяжелее. Если необходимо проведение десенсибилиза-ции к яду насекомых, то ингибитор АПФ должен быть временно заменен соответствую-щим лекарственным препаратом другого класса.
- При применении ингибиторов АПФ были описаны опасные для жизни, быстро развива-ющиеся анафилактоидные реакции, иногда вплоть до развития шока во время проведения гемодиализа или плазмофильтрации с использованием определенных высокопроточных мембран (например, полиакрилнитриловых мембран) (см. также инструкции производи-телей мембран). Необходимо избегать совместного использования рамиприла и использо-вания такого рода мембран, например, для срочного гемодиализа или гемофильтрации. В данном случае предпочтительно использование других типов мембран или исключение приема ингибиторов АПФ. Сходные реакции наблюдались при аферезе липопротеинов низкой плотности с применением сульфата декстрана. Поэтому данный метод не следует применять у пациентов, получающих ингибиторы АПФ.
- Нарушение функции печени
- У пациентов с нарушениями функции печени реакция на лечение препаратом Рамиприл может быть или усиленной или ослабленной. Кроме этого у пациентов с тяжелым цирро-зом печени с отеками и/или асцитом возможна значительная активация РААС, поэтому при лечении этих пациентов следует соблюдать особую осторожность (см. также раздел «Способ применения и дозы»).
- Хирургические вмешательства
- Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическое) необходимо преду-предить хирурга/анестезиолога о применении ингибиторов АПФ.
- Рекомендуется вести тщательное наблюдение за новорожденными, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, для выявления артериальной гипотен-зии, олигурии и гиперкалиемии. При олигурии необходимо поддержание АД и почечной перфузии путем введения соответствующих жидкостей и сосудосуживающих средств. У таких новорожденных имеется риск олигурии и неврологических расстройств, возможно, из-за снижения почечного и мозгового кровотока вследствие снижения АД, вызываемого ингибиторами АПФ.
- Кашель
- При применении препарата Рамиприл может возникнуть сухой, непродуктивный, дли-тельный кашель, который исчезает после прекращения применения ингибиторов АПФ, что необходимо учитывать при дифференциальном диагнозе кашля на фоне применения ингибитора АПФ.
- Этнические особенности
- Препарат Рамиприл, как и другие ингибиторы АПФ, оказывает менее выраженное анти-гипертензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас.
- Препарат Рамиприл следует с осторожностью назначать пациентам негроидной расы из-за более высокого риска развития ангионевротического отека.
- Пациенты после трансплантации почек
- Опыт применения рамиприла у пациентов, недавно перенесших трансплантацию почки, недостаточен.
- Контроль лабораторных показателей до и во время лечения препаратом Рамиприл до 1 раза в месяц в первые 3-6 месяцев лечения.
- Контроль функции почек (определение сывороточных концентраций креатинина)
- При лечении ингибиторами АПФ в первые недели лечения и в последующем рекоменду-ется проводить контроль функции почек. Особенно тщательный контроль требуется па-циентам с острой и хронической сердечной недостаточностью, нарушением функции по-чек, после трансплантации почки, пациентам с реноваскулярными заболеваниями, вклю-чая пациентов с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии при наличии двух почек (у таких пациентов даже незначительное повышение концентра-ции сывороточного креатинина может быть показателем снижения функции почек).
- Контроль концентрации электролитов
- Рекомендуется регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови. Особенно тщательный мониторинг содержания калия в сыворотке крови требуется пациентам с нарушениями функции почек, значимыми нарушениями водно-электролитного баланса, хронической сердечной недостаточностью.
- Контроль гематологических показателей (гемоглобин, количество лейкоцитов, эритро-цитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула)
- Рекомендуется контролировать показатели общего анализа крови, для выявления воз-можной лейкопении. Более регулярный мониторинг рекомендуется в начале лечения и у пациентов с нарушением функции почек, а также у пациентов с заболеваниями соедини-тельной ткани или у пациентов, получающих одновременно другие лекарственные сред-ства, способные изменять картину периферической крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Контроль количества лейкоцитов необходим для раннего выявления лейкопении, что особенно важно у пациентов с повышенным риском ее развития, а также при первых признаках развития инфекции. При выявлении нейтро-пении (число нейтрофилов меньше 2000/мкл) требуется прекращение лечения ингибито-рами АПФ.
- При появлении симптоматики, обусловленной лейкопенией (например, лихорадки, уве-личения лимфатических узлов, тонзиллита), необходим срочный контроль картины пе-риферической крови. В случае появления признаков кровоточивости (мельчайших пете-хий, красно-коричневых высыпаний на коже и слизистых оболочках) необходим также контроль числа тромбоцитов в периферической крови.
- Определение активности «печеночных» ферментов, концентрации билирубина в крови
- При появлении желтухи или значимого повышения активности «печеночных» ферментов лечение препаратом Рамиприл следует прекратить и обеспечить врачебное наблюдение за пациентом.
- Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами
- В период лечения препаратом Рамиприл необходимо воздерживаться от занятий потен-циально опасными видами деятельности, включая управление транспортными средства-ми, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных ре-акций, т.к. на фоне его приема возможно появление головокружения, снижения быстроты психомоторных реакций, внимания, особенно после приема первой дозы.