- Не рекомендуется начинать или прекращать прием других лекарственных средств, а также изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.
- При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими лекарственными средствами.
- Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопид огрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство нестероидных противовоспалительных средств (за исключением ингибиторов циклооксигеиазы-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.
- Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома Р450, например, циметидином и хлорамфениколом, при приёме которых в течение несколько дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например, ранитидином или фамотидином.
- Вещества, снижающие эффект варфарина:
- Название Возможный механизм
- Сердечно-сосудистые лекарственные средства
- Холестирамин Снижение всасывания варфарина и влияние на энтерогепатическую рециркуляцию.
- Бозентан Индукция преобразования варфарина в CYP2C9/CYP3A4 в печени.
- Желудочно-кишечные лекарственные средства
- Апрепитант Индукция преобразования варфарина в CYP2C9.
- Месалазин Возможность снижения антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Сукралъфат Вероятность уменьшения абсорбции варфарина.
- Дерматологические препараты
- Гризеофульфин Снижение антикоагулянтного эффекта кумаринов.
- Ретиноиды Возможность снижения активности варфарина.
- Противоинфекционные средства
- Диклоксациллин Усиление метаболизма варфарина.
- Рифампицин Усиление метаболизма варфарина. Необходимо избегать совместного применения данных препаратов.
- Противовирусные средства (невирапин, ритонавир) Усиление метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9.
- Нафциллин Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Средства от мышечных, суставных и костных болей
- Сульфаниламиды (сулъфаметизол, сулъфафуразол, сулъфафеназол) Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Хинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, грепафлоксацин, налидиксовая кислота) Снижение метаболизма варфарина.
- Макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин, рокситромицин) Снижение метаболизма варфарина.
- Противогрибковые средства (флуконазол, итраконазол, кетоконазол, метронидазол) Снижение метаболизма варфарина.
- Хлорамфеникол Снижение метаболизма варфарина, выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома Р450.
- Цефалоспорины (цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим) Усиление эффекта варфарина вследствие подавления синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови и других механизмов.
- Сулъфаметоксазол-триметоприм Антигельминтные средства Снижение метаболизма варфарина и вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками.
- Левамизол Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Противокашлевые средства центрального действия
- Кодеин Комбинация кодеина и парацетамола усиливает активность варфарина.
- от мышечных, суставных и костных болей
- Ацетилсалициловая кислота Вытеснение варфарина из альбуминов плазмы, ограничение метаболизма варфарина.
- Феназон Индукция метаболизма энзимов, снижение концентрации варфарина в плазме. Может потребоваться увеличение дозировки варфарина.
- НПВС - азапропазон, индометацин, оксифен- бутазон, пироксикам, сулиндак, толметин, фепразон, целекоксиб и др. Конкуренция за метаболизм, осуществляемый ферментами цитохрома Р450 2С9.
- Лефлуномид Ограничение метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9.
- Парацетамол (ацетаминофен) (особенно после 1-2 недель постоянного приема) Ограничение метаболизма варфарина или влияние на образование факторов свертывания (данный эффект не проявляется при приеме менее 2 г парацетамола в день).
- Фенилбутазон Снижение метаболизма варфарина, вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками. Данную комбинацию следует избегать.
- Наркотические анальгетики (д екстропропоксифен) Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Препараты, воздействующие на центральную нервную систему
- Противоэпилептические средства (фосфенитоин, фенитоин) Вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками, повышение метаболизма варфарина.
- Трамадол Конкуренция за метаболизм, опосредованный цитохромом Р450 ЗА4.
- Антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, флуеоксамин, пароксетин, сертралин) Ограничение метаболизма варфарина. Полагают, что СИОЗС ограничивают изофермент цитохрома Р450 2С9 (CYP2C9). Он является ферментом, который метаб о лизирует наиболее сильнодействующий изомер S-варфарин. Кроме того, и СИОЗС, и варфарин прочно связываются с альбумином. При наличии обоих увеличивается возможность вытеснения одного из соединений из альбумина.
- Хлоралгидрат Механизм взаимодействия неизвестен.
- Цитостатики
- Рофекоксиб Механизм взаимодействия неизвестен.
- Средства, воздействующие на центральную нервную систему
- Барбитураты (например, фенобарбитал) Усиление метаболизма варфарина.
- Противоэпилептические средства (карбамазепин, вальпроевая кислота, примидон) Усиление метаболизма варфарина.
- Антидепрессанты (тразодон, миансерин) В четырех случаях клинического использования было установлено, что взаимодействие тразодона и варфарина вызывало снижение протромбинового времени и МНО, но механизм данного взаимодействия неизвестен.
- Глутетимид Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина вследствие усиления его метаболизма.
- Хлордиазепоксид Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Цитостатики
- Аминоглютетимид Усиление метаболизма варфарина.
- Азатиоприн Снижение всасывания варфарина и повышение метаболизма варфарина.
- Меркаптопурин. Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Митотан Возможно снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Иммун одепрессанты
- Циклоспорин Варфарин повышает уровень циклоспорина или усиливает его эффект, оказывая влияние на метаболизм циклоспорина.
- Гиполипидемические средства
- Колестирамин Может снижать антикоагулянтный эффект варфарина вследствие уменьшения его абсорбции.
- Диуретики
- Спиронолактон, хлорталидон Приём диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свёртываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов.
- Средства народной медицины
- Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) Усиливает метаболизм варфарина, осуществляемый CYP Р450-ЗА4 и -1А2 (метаболизм R- варфарина), а также осуществляемый CYP Р450-2С9 (метаболизм S-варфарина). Влияние индукции ферментов может сохраняться в течение 2 недель после окончания применения зверобоя продырявленного. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя продырявленного, следует измерить МНО и прекратить прием. Мониторирование МНО должно быть тщательным, т.к. его уровень
- может повыситься при отмене зверобоя продырявленного. После этого можно назначать варфарин.
- Женьшень (Рапах ginseng) Вероятна индукция преобразования варфарина в печени. Необходимо избегать совместного применения данных препаратов.
- Продукты питания
- Продукты питания, содержащие витамин К. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах (например, зелень амаранта, кочанная капуста, авокадо, брокколи, брюссельская капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат, шпинат), поэтому при лечении варфарином следует с осторожностью принимать в пищу данные продукты. Ослабляют действие варфарина.
- Витамины
- Витамин С Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Витамин К Варфарин блокирует синтез витамин К-зависимых факторов свертывания.
- Вещества, усиливающие эффект варфарина
- Название Возможный механизм
- Препараты, влияющие на кровь и органы кроветворения
- Абциксимаб Тирофибан Эптифибатид Дополнительное воздействие на систему свертывания крови.
- Фторурацш Снижение синтеза ферментов цитохрома Р450 2С9, метаболизирующих варфарин.
- Капецитабин Снижение изоферментов CYP2C9.
- Иматиниб Конкурентное подавление изофермента CYP3A4 и подавление метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9 и CYP2D6.
- Ифосфамид Подавление CYP3A4.
- Тамоксифен Тамоксифен, ингибитор CYP2C9, может повышать концентрацию варфарина в сыворотке вследствие снижения его метаболизма.
- Метотрексат Усиление эффекта варфарина вследствие снижения синтеза проагулянтных факторов в печени.
- Тегафур Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Трастузумаб Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Флутамид Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Циклофосфамид Вероятность изменения антикоагулятного эффекта варфарина, т.к. циклофосфамид является противоопухолевым средством.
- Цитотоксические препараты
- Этопозид Возможно усиление антикоагулянтного эффекта кумаринов.
- Иммуномодуляторы
- Альфа- и бета-интерферон Увеличение антикоагулянтного эффекта и повышение концентрации варфарина в сыворотке вызывает необходимость снижения дозировки варфарина.
- Препараты для лечения зависимости
- Диуретики
- Метолазон Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Тиениловая кислота Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Препараты для лечения бронхиальной астмы
- Зафирлукаст Повышение уровня или усиление эффекта зафирлукаста на фоне приема варфарина вследствие изменения метаболизма зафирлукаста.
- Сахаропонижающие средства
- Троглитазон Снижение уровня или ослабление эффекта варфарина вследствие изменения метаболизма варфарина.
- Вакцины
- Противогриппозная вакцина Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Противомалярийные средства
- Прогуанил Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина по данным отдельных сообщений.
- Продукты питания
- Клюква Клюква снижает метаболизм варфарина, опосредованный CYP2C9.
- Тонизирующие напитки, содержащие хинин У потребление большого количества тонизирующих напитков, содержащих хинин, может повлечь за собой необходимость снижения дозировки варфарина. Данное взаимодействие может быть объяснено снижением синтеза в печени проагулянтных факторов хинином.
- Гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza) Потенцирование антикоагулянтного/ антитромбоцитарного эффекта может увеличить риск кровотечений.
- Вещества, снижающие или усиливающие эффект варфарина
- Название Возможный механизм
- Препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему
- Цизопирамид Может ослабить или усилить антикоагулянтный эффекта варфарина.
- Биологически активные добавки
- Коэнзим-QlO Коэнзим-QlO может усиливать или подавлять эффект варфарина из-за однородной химической структуры между коэнзимом-QlO и витамином К.
- Прочие вещества
- Алкоголь (этанол) Ингибирование или индукция метаболизма варфарина.
- Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств - производных сульфонилмочевины.
- В случае сочетанного применения варфарина с указанными выше препаратами, необходимо проводить контроль (МНО) в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2-3 недели от начала терапии.
- Дисулъфирам Снижение метаболизма варфарина.
- Клопидогрел
- Гепарин
- Препараты, влияющие на желудочно-кишечный тракт и обмен веществ
- Циметидин Выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома Р450 (циметидин можно заменить ранитидином или фамотидином), приводящее к снижению метаболизма варфарина.
- Глибенкламид Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Омепразол Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему
- Амиодарон Снижение метаболизма варфарина после одной недели совместного приема. Данный эффект может сохраняться в течение одного-трех месяцев после отмены амиодарона.
- Этакриновая кислота Может усиливать эффект варфарина вследствие вытеснения варфарина из белковых связей.
- Гиполипидемические средства (флувастатин, съшвастатин, розувастатин, гемфиброзил, безафибрат, клофибрат, ловастатин, фенофибрат) Конкуренция за метаболизм, опосредованный цитохромами Р450 2С9 и ЗА4.
- Пропафенон Снижение метаболизма варфарина.
- Хинидин Снижение синтеза факторов свертывания крови.
- Диазоксид Может замещать варфарин, билирубин или другую высокосвязанную с белком субстанцию из белковых связей.
- Дигоксин Усиление антикоагулянтного эффекта.
- Пропранолол Усиление антикоагулянтного эффекта.
- Тиклопидин Увеличение риска кровотечения. Необходимо мониторировать уровень МНО.
- Дипиридамол Повышение уровня варфарина или дипиридамола вследствие потенцирования эффектов. Повышение риска кровотечений (геморрагий).
- Дерматологические средства
- Миконазол (в том числе в форме геля для полости рта) Снижение собственного клиренса варфарина и повышение свободной фракции варфарина в плазме; снижение метаболизма варфарина, опосредованного цитохромами Р450.
- Мочеполовая система и половые гормоны
- Стероидные гормоны - анаболические и/или андрогенные (даназол, тестостерон) Снижение метаболизма варфарина и/или прямое действие на системы коагуляции и фибринолиза.
- Гормоны для системного применения
- Средства, действующие на щитовидную железу Усиление метаболизма витамин К-зависимых факторов свертывания.
- Глюкагон Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Ппотивоподагрические средства
- Аллопуринол Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
- Сулъфинпиразон Усиление антикоагулянтного эффекта вследствие снижения его метаболизма и ослабления связей с белками.
- Противоинфекционные средства
- Пенициллины в больших дозах (клоксациллин, амоксщиллин) Возможность повышения вероятности кровотечения, включая кровотечения из десен, носа, появление нетипичных кровоподтеков или темный стул.
- Тетрациклины Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина.