- При наличии состояний/заболеваний или факторов риска, указанных ниже, следует обсудить с женщиной соотношение пользы-риска применения препарата Три-Мерси®. В случае обострения или первого проявления любого из этих состояний или факторов риска, женщина должна обратиться к своему врачу. Решение о необходимости прекращения применения препарата Три-Мерси® принимает врач.
- Сосудистые заболевания
- Риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ)
- • Применение любых КОК повышает риск развития ВТЭ. Препараты, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, связаны с наименьшим риском ВТЭ. При приеме препарата Три-Мерси® и аналогичных ему препаратов риск возникновения ВТЭ возрастает почти в два раза. Решение о применении любого препарата, за исключением препаратов, имеющих наименьший риск развития ВТЭ, должно приниматься только после обсуждения с женщиной преимуществ и возможных отрицательных эффектов контрацептива. Женщине должен быть понятен риск развития ВТЭ, сопряженный с приемом препарата, влияние на этот риск имеющихся у нее факторов, и что риск развития ВТЭ будет наиболее высоким в первый год применения. Существуют также некоторые факты, показывающие, что риск увеличивается при возобновлении приема КОК после перерыва длительностью более 4 недель.
- • Среди не беременных и не использующих КОК женщин, около 2 из 10000 будут подвержены ВТЭ в течение 1 года. Тем не менее, у каждой женщины риск может быть выше в зависимости от наличия у нее факторов риска (см. ниже).
- • Подсчитано, что1 из 10 000 женщин, использующих дезогестрел-содержащие КОК, 9-12 женщин будут подвержены ВТЭ в течение 1 года, в сравнении с примерно 62 женщинами, использующими левоноргестрел-содержащие КОК.
- • В обоих случаях количество ВТЭ в год такое же, как ожидаемое количество ВТЭ во время беременности или в послеродовом периоде.
- • ВТЭ может привести к летальному исходу в 1-2% случаев.
- 1 Данная частота встречаемости основана на данных всех доступных эпидемиологических исследований с относительным риском для различных препаратов в сравнении с левоноргестрел-содержащими КОК.
- 2 Средняя точка диапазона от 5 до 7 на каждые 10000 женщин-лет демонстрирует относительный риск для левоноргестрел-содержащих КОК в сравнении с не использующими гормональную контрацепцию, для которых риск составляет приблизительно от 2,3 до 3,6.
- • У принимающих КОК женщин крайне редко тромбоз возникает в других кровеносных сосудах, например, печени, брыжейки, в венах и артериях почек или сетчатки глаза.
- Факторы риска ВТЭ
- Риск венозной тромбоэмболии для принимающих КОК может существенно увеличиться при наличии дополнительных факторов риска, особенно если их несколько (см. таблицу).
- Препарат Три-Мерси® противопоказан при наличии у женщины нескольких факторов риска, которые увеличивают для нее риск развития венозной тромбоэмболии (см. раздел «Противопоказания»). Если у женщины более одного фактора риска, возможно, что увеличение риска больше, чем сумма отдельных факторов - в данном случае следует предусмотреть ее итоговый риск ВТЭ. Если риск превышает пользу от применения препарата, КОК применять не следует (см. раздел «Противопоказания»).
- Таблица: Факторы риска ВТЭ
- Фактор риска Комментарий
- Ожирение (ИМТ выше 30 кг/м2) Риск увеличивается с увеличением ИМТ.
- Это особенно важно учитывать при наличии других факторов риска.
- Длительная иммобилизация, обширное оперативное вмешательство, любая операция на нижних конечностях или серьезная травма.
- Временная иммобилизация, включая перелет более 4 часов, может также являться фактором риска ВТЭ, особенно для женщин, имеющих также другие факторы риска В этих ситуациях следует прекратить прием КОК (по крайней мере за 4 недели до плановой операции) и не возобновлять прием до истечения двух недель после окончательной ремобилизации. Следует использовать другой метод защиты от нежелательной беременности.
- Показана антитромботическая терапия, если прием препарата Три-Мерси® не прекращен заранее.
- Положительный семейный анамнез (венозная тромбоэмболия у единокровных братьев/сестер или у родителей, особенно в возрасте до 50 лет) При подозрении на наследственную предрасположенность к ВТЭ, до принятия решения об использовании любых КОК, женщина должна был направлена на консультацию к специалисту.
- Другие медицинские состояния, связанные с ВТЭ Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия.
- Увеличение возраста Особенно после 35 лет.
- Нет единой точки зрения о возможной роли варикозной болезни и поверхностного тромбофлебита в возникновении или прогрессировании венозной тромбоэмболии.
- Необходимо принимать во внимание повышенный риск тромбоэмболии при беременности и особенно в первые 6 недель послеродового периода (информацию по беременности и грудному вскармливанию см. в разделе «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).
- Симптомы ВТЭ (венозный тромбоз глубоких вен или легочная эмболия).
- При наличии симптомов женщине рекомендуется немедленно обратиться за медицинской помощью, а также проинформировать врача, что она использует КОК.
- Следующие симптомы могут указывать на тромбоз глубоких вен:
- односторонний отек нижней конечности и/или ступни или вдоль вены на нижней конечности;
- боль или болезненность в нижней конечности, которая может ощущаться только при стоянии или ходьбе;
- повышенная температура пораженной нижней конечности, покраснение или побледнение нижней конечности.
- Следующие симптомы могут указывать на тромбоэмболию легочной артерии:
- внезапная необъяснимая одышка или учащенное дыхание;
- внезапный кашель, возможно с кровохарканием;
- острая боль в грудной клетке;
- сильное головокружение или ощущение дурноты;
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
- Некоторые из этих симптомов (такие как одышка, кашель) неспецифичны и могут быть неверно интерпретированы как характерные для менее тяжелых заболеваний (например, инфекций дыхательных путей).
- Другие признаки, которые могут свидетельствовать об окклюзии сосудов: внезапная боль, отек и слегка синюшный цвет конечности.
- Если окклюзия произошла в сосудах глазного яблока, симптомы могут варьироваться от безболезненной нечеткости зрения до потери зрения. Иногда потеря зрения может произойти практически внезапно.
- Риск артериальной тромбоэмболии (АТЭ)
- Эпидемиологические исследования связывают использование КОК с увеличенным риском развития артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или с нарушением мозгового кровообращения (например, ОНМК, транзиторная ишемическая атака). Случаи артериальной тромбоэмболии могут иметь фатальный исход.
- Факторы риска АТЭ
- Риск артериальных тромбоэмболических осложнений или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) повышен у женщин, принимающих КОК и имеющих факторы риска (см. таблицу). Препарат Три-Мерси® противопоказан, если женщина имеет несколько факторов риска, которые увеличивают риск развития артериальной тромбоэмболии (см. раздел «Противопоказания»). Если у женщины более одного фактора риска, возможно, что увеличение риска больше, чем сумма отдельных факторов - в данном случае следует рассчитать итоговый риск АТЭ. Если риск превышает пользу, КОК применять не следует (см. раздел «Противопоказания»).
- Таблица: Факторы риска АТЭ
- Фактор риска Комментарий
- Увеличение возраста Особенно после 35 лет.
- Курение Женщине следует бросить курить, если она желает принимать КОК. Женщинам старше 35 лет, продолжающим курить, настоятельно рекомендуют использовать другие методы контрацепции.
- Артериальная гипертензия
- Ожирение (ИМТ выше 30 кг/м2) Риск увеличивается с увеличением ИМТ.
- Это особенно важно учитывать при наличии других факторов риска.
- Положительный семейный анамнез (артериальная тромбоэмболия у единокровных братьев/сестер или у родителей, особенно в возрасте до 50 лет) При подозрении на наследственную предрасположенность к АТЭ, до принятия решения об использовании любых КОК женщина должна был направлена на консультацию к специалисту.
- Мигрень Увеличение частоты или тяжести мигрени во время использования КОК является основанием для немедленной отмены препарата, поскольку эти симптомы могут являться предвестниками ОНМК.
- Другие медицинские состояния, связанные с сосудистыми нарушениями Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, заболевания клапанов сердца и фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка
- Симптомы АТЭ
- При наличии симптомов женщине рекомендуется немедленно обратиться за медицинской помощью, а также проинформировать врача, что она использует КОК.
- Следующие симптомы могут указывать на острое нарушение мозгового кровообращения:
- внезапное онемение или снижение силы мышц лица, верхней или нижней конечности, особенно выраженные с одной стороны;
- внезапное затруднение при ходьбе, головокружение, потеря равновесия или координации;
- внезапное замешательство, затрудненная речь или понимание;
- внезапное одностороннее или двустороннее нарушение зрения;
- внезапная сильная или продолжительная головная боль без определенной причины;
- потеря сознания или обморок с конвульсиями или без.
- Временные симптомы свидетельствуют о транзиторной ишемической атаке.
- Следующие симптомы могут указывать на инфаркт миокарда:
- боль, дискомфорт, давление или ощущение тяжести, сжимающие или распирающие боли в грудной клетке, руке или ниже грудины;
- дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, шею, руку, живот;
- ощущение переполненности желудка, расстройство желудка или удушье;
- потливость, тошнота, рвота или головокружение;
- сильная слабость, беспокойство или одышка;
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
- Опухоли
- • Эпидемиологические исследования указывают на то, что продолжительное использование КОК является фактором риска для развития карциномы шейки матки у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека. Повышение риска развития рака шейки матки может быть обусловлено особенностями полового поведения женщины (большим количеством половых контактов и более редким применением барьерных методов контрацепции).
- • Имеются данные, что существует небольшое увеличение относительного риска (1,24) развития рака молочной железы у женщин, использующих КОК. Повышенный риск постепенно уменьшается в течение 10 лет после отмены КОК. Так как рак молочной железы у женщин до 40 лет встречается довольно редко, прирост вероятности развития рака молочной железы у женщин, использующих КОК в настоящее время или недавно отказавшихся от их использования, невелик относительно исходной вероятности развития рака. В этих исследованиях не приводятся данные по этиологии рака. Увеличение риска развития рака молочной железы может быть объяснено как тем, что у женщин, принимающих КОК, диагноз рака молочной железы устанавливается на более ранних стадиях, так и биологическими эффектами КОК, или сочетанием обоих этих факторов. Рак молочной железы у женщин, когда-либо принимавших КОК, как правило, выявлялся на более ранней стадии, чем у женщин, никогда не принимавших КОК.
- • Крайне редко сообщалось о случаях доброкачественных опухолей печени и еще более редко - о случаях злокачественных опухолей у женщин, пользующихся КОК. В единичных случаях такие опухоли приводили к представляющим угрозу жизни внутрибрюшным кровотечениям. В случае возникновения сильной боли в верхней части живота, гепатомегалии или признаков внутрибрюшного кровотечения у женщины, принимающей КОК, при дифференциальной диагностике следует рассматривать возможность наличия опухоли печени.
- Другие состояния
- • Если у женщины или членов ее семьи диагностирована гипертриглицеридемия, то возможно увеличение риска панкреатита при приеме КОК.
- • Если у женщины, использующей КОК, развивается стойкая клинически значимая артериальная гипертензия, то врач должен отменить КОК и провести лечение гипертензии. В ряде случаев после нормализации артериального давления на фоне гипотензивной терапии можно возобновить прием КОК.
- • Имеются сообщения, что желтуха и/или зуд, вызванные холестазом; образование камней в желчном пузыре, порфирия, системная красная волчанка, гемолитико уремический синдром, хорея Сиденгама (малая хорея), герпес беременных, потеря слуха вследствие отосклероза, (наследственный) ангионевротический отек развиваются или усугубляются как при беременности, так и при приеме КОК, однако доказательства этого в части, касающейся приема КОК, являются неубедительными.
- • Острые или хронические нарушения функции печени могут вызвать необходимость перерыва в приеме КОК до тех пор, пока показатели функции печени не вернутся к норме. Рецидив холестатической желтухи и/или кожного зуда, имевших место при беременности или предыдущем применении половых гормонов, требует прекращения приема КОК.
- • Несмотря на то, что КОК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и на толерантность к глюкозе, коррекции дозы и режима дозирования гипогликемических препаратов у пациенок с сахарным диабетом, применяющих низкодозированные КОК, как правило, не требуется. Однако такие женщины должны тщательно наблюдаться у врача во время приема КОК.
- • Имеются данные, что существует связь между приемом КОК и болезнью Крона и язвенными колитами.
- • Иногда при приеме КОК может наблюдаться пигментация кожи лица (хлоазма), особенно если она была ранее во время беременности. Женщинам с предрасположенностью к хлоазме следует избегать прямых солнечных лучей и ультрафиолетового облучения из других источников при приеме КОК.
- Медицинские осмотры/консультации
- Перед началом или возобновлением применения препарата Три-Мерси® у женщины необходимо собрать подробный медицинский анамнез (в т.ч. семейный анамнез) и исключить беременность. Следует измерить артериальное давление и провести физикальный осмотр, руководствуясь противопоказаниями и предостережениями. Женщине должна быть предоставлена информация, касающаяся венозной и артериальной тромбоэмболии, включая данные, свидетельствующие о повышенном риске при приеме препарата Три-Мерси® в сравнении с другими КОК. Женщина должна быть ознакомлена с симптомами ВТЭ и АТЭ, проинформирована об известных факторах риска и о том, что нужно делать в случае подозрения на тромбоз. Следует проинструктировать женщину о необходимости внимательно прочитать данную инструкцию по применению и придерживаться приведенных в ней рекомендаций. Частота проведения и перечень дальнейших периодических обследований должны быть основаны на общепринятой практике и подобраны индивидуально для каждой женщины (но не менее 1 раза в 6 месяцев).
- Следует сообщить женщине, что гормональные контрацептивы не защищают от ВИЧ (СПИДа) и других инфекций, передающихся половым путем.
- Снижение эффективности
- Эффективность КОК может быть снижена в случае пропуска приема таблеток (см. раздел «Что делать, если женщина забыла принять таблетку»), при возникновении желудочно-кишечных расстройств (см. раздел «Рекомендации в случае желудочно-кишечных расстройств (рвота, диарея)») или при совместном использовании других лекарственных средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
- Фитотерапевтические препараты, содержащие зверобой (Hypericum perforatum), не должны применяться совместно с препаратом Три-Мерси®, так как это может привести к уменьшению концентрации в плазме крови и к снижению эффективности препарата Три-Мерси® (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
- Ациклические кровянистые выделения во время применения препарата Три-Мерси® Нерегулярные кровянистые выделения (мажущие или обильные) могут быть при использовании любого КОК, чаще в первые 3 месяца адаптации.
- Если нерегулярные кровотечения появляются после предыдущих регулярных циклов, следует подумать о негормональных причинах и провести адекватные диагностические мероприятия для исключения новообразований или беременности. Эти обследования могут включать, в том числе, диагностическое выскабливание.
- У некоторых женщин может отсутствовать менструальноподобное кровотечение в перерыве между приемами таблеток. Если КОК принимались в соответствии с рекомендациями, приведенными выше, вероятность беременности невелика. Если же схема приема нарушалась, то в случае отсутствия первого кровотечения «отмены», или в случае отсутствия двух кровотечений «отмены» подряд, необходимо исключить беременность до возобновления использования КОК.
- Лабораторные показатели
- Применение КОК может влиять на результаты ряда лабораторных исследований, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, концентрацию в плазме белков-носителей, например, глобулина, связывающего кортикостероиды, и фракций липидов/липопротеинов, некоторые параметры углеводного обмена, а также параметры коагуляции и фибринолиза. Обычно эти изменения остаются в пределах нормальных значений лабораторных показателей.
- Лактоза
- Каждая таблетка препарата Три-Мерси® содержит менее 65 мг лактозы. Женщинам с редкими наследственными нарушениями, такими, как непереносимость лактозы, недостаточность лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция, которые соблюдают безлактозную диету, не следует принимать препарат Три-Мерси®.
- Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами
- Не выявлено какого-либо влияния препарата Три-Мерси® на способность управлять автомобилем или другими механизмами.