Боль — защитный и предупреждающий фактор для выживания человека в условиях внешней среды. При этом она снижает качество жизни, ограничивает работоспособность, требует расходов на лечение, потому проблема боли остаётся одной из важнейших в медицине. В последние годы медицинское сообщество изменило концепцию феномена боли, сделав упор на то, что переживание боли индивидуально, на него влияют как биологические, так и психологические и даже социальные факторы.
Какая бывает боль?
Согласно современным представлениям медицинской науки существуют три типа боли:
ноцицептивная (ноцицепция — физиологический механизм передачи боли), когда нарушена целостность ткани или органа. Это может быть царапина, перелом, ожог, растяжение и т. д.;
нейропатическая, вызванная повреждением центральной (ЦНС) или периферической нервной системы;
ноципластическая, которая возникает из-за «программных сбоев» в ЦНС. Как отдельный тип она была введена Международной ассоциацией по изучению боли в 2017 году.
В отношении двух последних типов боли, связанных с патологиями нервной системы, возникает путаница. Уточним: нейропатическая боль — результат сдавления или воспаления в нервных структурах, ноципластическую боль вызывает повышенный уровень возбуждения нервной системы, восприятие организмом неболевых импульсов как болевых.
Конечно, существуют и смешанные варианты. Сочетание ноцицептивной боли с нейропатической встречается часто. К примеру, когда возникает пульпит (воспаление тканей зуба), в патологический процесс вовлекается нерв и развивается нейропатическая зубная боль.
Как определить нейропатическую боль?
Отметим, что нейропатический болевой синдром не диагноз, это собирательное понятие. Разработаны шкалы и опросники, определяющие разные характеристики боли: её интенсивность, распределение, локализацию, психологическое воздействие и другие. Однако оценка болевых ощущений пациентом зачастую не даёт объективной картины — она зависит от эмоционального и физического статуса человека и многих других факторов.
Характеристики нейропатической боли известны. Пациенты рассказывают, что она «стреляющая, жгучая, сверлящая», их будто «окатили кипятком». Такая боль может сопровождаться онемением, парестезией (нарушением чувствительности, неприятными ощущениями на коже), пациенты говорят, что они чувствуют, как «ползают мурашки», «пробегает холод». Симптомы нейропатической боли не дают врачу ошибиться в определении её типа, но труден и кропотлив поиск её источника.
Приведу пример. Пациент приходит с жалобами на боль в ноге: её «словно обливают кипятком», нога немеет, иногда слабеет и т. д. Врач должен определить, какой нерв «запускает» боль. А это могут быть периферические нервы, начинающиеся в кончиках пальцев, или седалищный нерв, который проходит через толщу мышц ягодичной области и входит в состав пояснично-крестцового сплетения. Но и это не всё: дальше через спинной мозг нервные импульсы идут до ствола и коры головного мозга. И на любом из этих уровней иннервации возможно воспалительное или механическое поражение нерва, спинного и в отдельных случаях — головного мозга, приводящее к нейропатической боли в ноге.
Невролог сопоставляет зоны, ощущения в которых пациент описывает как нейропатические, с зонами иннервации конкретных нервов, нервных корешков, сплетений, сегментов спинного мозга. При обнаружении совпадения врач с большой долей вероятности может предположить, что именно эта нервная структура повреждена, формируя таким образом перечень обследований, необходимых для достоверного диагноза и формирования тактики лечения. Врач может назначить с диагностической целью электронейромиографию, УЗИ нервов, МРТ сплетений, позвоночника и спинного мозга, анализы крови.
Недавно я встретила пациентку, которая до визита к неврологу три года лечилась от синдрома грушевидной мышцы (болезненное состояние, когда ягодичная мышца сдавливает нерв) у мануального терапевта. Назначенное УЗИ показало невриному (доброкачественное новообразование) седалищного нерва. Пациентку прооперировали, боли прекратились.
Почему возникает нейропатическая боль?
Невролог должен разбираться и в ревматологии, и в аутоиммунных заболеваниях, и в эндокринологии. Эти знания необходимы, когда на приём приходит больной с полинейропатией, то есть состоянием, при котором нарушается проведение нервного импульса по периферическим нервам. И тогда руки и ноги слабеют, немеют, болят, их «жжёт и колет» и т. д. Наиболее часто полинейропатия сопровождает сахарный диабет, а также становится результатом злоупотребления алкоголем.
Наиболее частые причины нейропатических болей:
диабет;
состояние после инсульта;
постоперационные болевые синдромы;
алкогольная полиневропатия;
туннельные нейропатии (сдавление нерва в анатомических сужениях);
сдавление корешка тройничного нерва внутри черепа извитым склерозированным сосудом (часто лечится оперативно);
фантомные боли в ампутированных конечностях;
грыжа межпозвонкового диска;
рассеянный склероз;
ВИЧ-инфекция.
К перечисленному стоит также добавить опухоль самого нерва, сдавление нерва опухолью, гематомой, гнойным процессом и так далее.
Тут стоит сказать о болевом пороге, то есть об уровне раздражения нервной системы, при котором пациент испытывает боль. Болевой порог формирует генетика и обстоятельства. Тревожно-депрессивные расстройства, проживание стрессовых ситуаций, предшествующий длительный болевой синдром приводят к тому, что следующая боль воспринимается более сильной, поскольку центральная противоболевая система (она ограничивает болевое возбуждение) истощается. Так, например, низкий болевой порог встречается у пациентов с фибромиалгией — заболеванием, которое характеризуется распространённой на все тело длительной болью. И у одного и того же человека может по-разному болеть одинаковое повреждение.
Лечение нейропатических болей у взрослых
Терапия нейропатической боли может включать:
противосудорожные препараты, которые замедляют проведение болевого импульса по нерву, например карбамазепин (его часто используют при болях тройничного нерва) и габапентиноиды (габапентин, прегабалин), которые с сентября стали строго учётными;
антидепрессанты с противоболевым действием;
при диабетической и алкогольной полинейропатии показана также тиоктовая кислота;
при полинейропатии, вызванной аутоиммунными заболеваниями (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и др), наблюдается недостаточность витамина Е, приём которого может облегчить боль;
злоупотребляющим алкоголем, если пока нет возможности отказаться от вредной привычки, стоит принимать витамин В1.
Нестероидные противовоспалительные препараты могут оказывать небольшое обезболивающее действие при нейропатиях, но гораздо более слабое, чем при ноцицептивных болях. К тому же их нельзя принимать длительно из-за побочных эффектов в виде язвенной болезни, причём с кровотечением, а также опасного токсичного воздействия препаратов на почки и печень.
Применяются также различные медикаментозные блокады тех мест, где существует сдавление нерва. С 1960-х годов в лечении нейропатических болей используется имплантируемый стимулятор спинного мозга. Электроды размещаются в позвоночном канале. Устройство подаёт слабые импульсы тока, которые блокируют сигналы боли до того, как они поступили в мозг. Параметрами сигналов пациент управляет с помощью пульта.
Сейчас разрабатывается (и в некоторых медицинских центрах используется) стимуляция структур головного мозга также с целью обезболивания, например, при постинсультном болевом синдроме, когда спустя несколько месяцев после сосудистой катастрофы у пациента развиваются упорные боли в поражённых конечностях. Исследуются также варианты воздействия на соответствующие области мозга ультразвуком.
Существуют и немедикаментозные методы лечения нейропатической боли: рефлексотерапия, физиотерапия и даже психотерапия. Психотерапевт всегда есть в центрах лечения боли. Этот специалист не уберёт боль. Но он поможет уменьшить её катастрофизацию, найти способ не откладывать жизнь на потом, когда боль пройдёт, а жить по возможности полноценно в настоящем моменте.
Важно: нейропатическую боль время не лечит
Пациент должен доверять врачу, а не отказываться от назначений, изучив инструкцию к препаратам: «Там написано “эпилепсия, депрессия”, а у меня нет ни того ни другого, и вообще я не псих».
К сожалению, лечение нейропатической боли — долгий процесс. Это совместный труд врача и пациента. И когда такой больной, отказавшийся от терапии, приходит через полгода с готовностью принимать любые лекарства, состояние его уже усугубилось, ему приходится заново обследоваться для выяснения актуальной ситуации и получать новые назначения, возможно, более интенсивные.
Зато когда при сложившемся комплаенсе (следовании больного предписаниям) удаётся либо победить боль, либо улучшить качество жизни на её фоне, счастливы и пациент, и врач. Это стоит их общих усилий.
Галина Якоби, невролог, отоневролог, рефлексотерапевт, врач высшей категории ЦНМТ
Записала Елена Климова
