Поддержание репродуктивного (и не только) здоровья — тема важная. Хочется, чтобы всё работало как часы, дети рождались вовремя, красота не увядала, желательно без визитов к врачу и дорогих обследований. Рассказываем, от чего зависит здоровье репродуктивной системы, может ли защитить от проблем здоровый образ жизни и что предлагают современные генетические исследования.
Если верить, то только доказательной медицине
Информации о различных средствах и подходах для женского здоровья очень много, и нельзя сказать, что всё это неправда. Но очень часто присутствует однобокая подача информации и отсутствует корректная оценка причинно-следственной связи и результата.
Эффект применения методики или средства может быть положительным (состояние улучшилось), отрицательным (состояние ухудшилось) или отсутствующим (состояние не изменилось).
Доказательная медицина фиксирует все варианты оказанного действия у большого количества людей, чтобы разобраться, что работает, что вредит, а что не оказывает влияния в данном случае. Например, существует комплекс витаминов «для женского здоровья», и его принимают две подруги. У одной есть миома матки, а у другой нет. Миома матки появляется из «зёрнышек», которые находятся в стенке матке с рождения и в определённый момент начинают расти с приёмом витаминов или без [1]. Витаминные комплексы не повлияют на размер и скорость роста миоматозных узлов.
Если повезло и таких «зёрен» в миометрии нет, то миома матки не появится, но к лечебному эффекту витаминного комплекса это не относится. Значит ли это, что витамины принимать незачем? Их принимать можно и даже нужно, если рацион питания не сильно разнообразный или есть ограничения в потреблении некоторых продуктов из-за аллергии, заболеваний ЖКТ или убеждений.
Очень многие средства, которые рекламируют как универсальные нормализаторы всего, просто не оказывают реального воздействия на развитие заболеваний. Но человек, который и так бы не заболел, отнесёт это на счёт действия средства.
Эффект плацебо, когда самочувствие улучшается даже при отсутствии действующего вещества в составе, тоже не выдумка. И только аккуратный и скрупулёзный подход доказательной медицины позволяет отличить, в каких подходах есть толк, а в каких нет.
В здоровом теле — здоровая репродуктивная система?
Рекомендации по ведению здорового образа жизни, как правило, известны всем:
достаточное количество сна (по семь-восемь часов);
разнообразное питание (при разнообразном рационе даже в дополнительных витаминах потребности нет);
умеренное потребление кофе (одна-две чашки в первой половине дня — натуральный кофе полезен для микрофлоры кишечника);
регулярные физические нагрузки (не путать с профессиональным спортом);
своевременный отпуск;
отказ от курения и употребления алкоголя.
Список можно продолжать долго. Все перечисленные факторы образа жизни действительно очень важны. К их соблюдению нужно стремиться, пусть не всегда будет получаться всё и сразу. Однако прямого влияния на физиологию репродуктивной системы у женщин (и у мужчин тоже) эти факторы не оказывают. Десять чашек кофе не заблокируют овуляцию, иначе мы бы могли использовать кофе как контрацептив [2–4].
Что влияет на женскую репродуктивную систему?
Среди факторов, которые влияют непосредственно и являются причиной бесплодия или заболевания, выделим три группы.
Предотвратимые факторы. Таких мало. К ним, можно отнести, пожалуй, только инфекции, передающиеся половым путём (ИППП). С оговоркой, что гарантией их отсутствия может быть только полный половой покой, ведь в случае разрыва барьерного контрацептива ИППП перейдут в разряд условно предотвратимых.
Условно предотвратимые факторы. Сюда относятся переохлаждения, приводящие к воспалению и нарушению работы маточных труб. Почему условно предотвратимые? Потому что никто не замерзает намеренно, чтобы испортить здоровье. Сломавшийся зимой автобус, резкая смена погоды весной/осенью, промокшие ноги в летний ливень — всё это скорее стихийные факторы, хотя всегда можно сказать, что надо было одеваться теплее.
Осложнения после операций, в том числе после кесарева сечения, также отнесём к условно предотвратимым. Ведь решение об операции принимается, когда без неё никак.
Факторы образа жизни (например, профессиональный спорт, который может приводить к прекращению менструаций) тоже справедливо назвать условно предотвратимыми. Ведь для спортсменов регулярные тренировки и достижения — важнейшая часть жизни и психологического комфорта.
С ожирением чуть сложнее. Лишний вес вмешивается в работу репродуктивной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Но никто, опять же, не ест тортики по ночам, чтобы жить похуже и поменьше. Тут имеет место недооценка рисков.
Непредотвратимые факторы. Самая большая категория, и этой правде нужно смотреть в глаза. Никто не выбирает при рождении девочки, будут ли в её миометрии «семена» миомы матки или зачатки очагов эндометриоза [1, 5]. Будут ли гормоны и их рецепторы правильно взаимодействовать или сформируется синдром поликистозных яичников (СПКЯ) или другой вариант [6] нарушения овуляторной функции, которое приведёт к гиперплазии эндометрия. Сколько лет будут работать яичники и есть ли риск ранней менопаузы? Насколько девочка будет восприимчива к вирусу папилломы человека и подвержена риску дисплазии/рака шейки матки? [7]. А может быть, у девочки синдром Шерешевского — Тёрнера?
В категорию непредотвратимых попадает абсолютное большинство заболеваний органов репродуктивной системы. Как и всех других органов и систем тоже. Нет таких дефицитов, которые приведут к появлению эндометриоза, СПКЯ или персистенции ВПЧ.
Что делать, если нельзя повлиять на причину заболеваний?
Регулярно наблюдаться. Только регулярные (обычно ежегодные, при некоторых состояниях чаще) осмотры позволят выявить изменения в начальной стадии, когда объём лечения будет минимальным [8].
Конечно, речь не о формальном осмотре, который практикуется при прохождении медицинской комиссии. УЗИ должно быть выполнено квалифицированным специалистом на хорошем (необязательно экспертном) аппарате, соскоб на онкоцитологию и ВПЧ взят добросовестно. И самое важное — консультация по результатам обследования у гинеколога, который соблюдает баланс между беспечностью (подумаешь, дисплазия, примите БАД) и тревожностью (дисплазия — у вас уже почти рак!), иными словами, следует клиническим рекомендациям и действует с позиций доказательной медицины.
Врач поможет составить дорожную карту наблюдения и лечения, реализации репродуктивной функции, приёма препаратов, направления на оперативное лечение или выжидательной тактики. Не стесняйтесь задавать вопросы о вариантах лечения, чтобы алгоритм действий был согласован и принят обеими сторонами: это существенно снижает тревожность и повышает эффективность лечения.
Что смотреть при ежегодном наблюдении?
УЗИ органов малого таза на пятый–десятый день цикла;
УЗИ молочных желёз на пятый–десятый день цикла (после 30 лет);
соскоб на онкоцитологию (желательно методом жидкостной цитологии) и ВПЧ;
мазок на флору (скорее дань традиции).
Это минимальный список, который может быть дополнен в индивидуальном порядке в зависимости от анамнеза и жалоб на момент осмотра [8, 9].
А как же анализы на гормоны?
Только гормоны щитовидной железы можно рекомендовать к ежегодному контролю ввиду высокой распространённости гипотиреоза. Но они не относятся напрямую к репродуктивной сфере.
Определение уровня половых гормонов, если менструальный цикл не нарушен, может только запутать, но не даст ответа на вопрос, откуда взялся эндометриоз или миома и когда наступит беременность. Уровни половых гормонов нужны при обследовании по поводу нерегулярных менструаций или лечения бесплодия, и это не ежегодный чекап, а направленное обследование при данном состоянии [2–4].
Роды помогают сохранить репродуктивное здоровье?
Материнство — важнейший аспект реализации и самоидентификации женщины даже в современном мире, когда замужество и родительство не являются обязательными. Репродуктивная система женщины предназначена для рождения потомства, женщина может рожать каждые два года. Так, собственно, и было примерно до середины прошлого века. С биологической точки зрения «износ» женского организма не имеет значения, главное — оставить побольше потомков.
Вынашивание беременности и роды являются очень энергозатратными и несут в себе немало рисков. Есть вероятность развития осложнений: травм родовых путей, эндометрита, кровопотери, спаечного процесса брюшной полости и других, которые могут существенно повлиять на качество жизни и репродуктивное здоровье.
Кроме того, наличие детей не страхует от развития онкологических или любых других заболеваний. Поэтому ежегодное наблюдение для женщин с детьми является столь же обязательным, как и для всех остальных.
Маме нужно обязательно заботиться о своём здоровье и хорошем самочувствии, ведь она очень нужна своим детям сильной, энергичной и счастливой. А если у женщины, которая уже родила детей, сколько хотела, выявляется все та же миома или ранняя менопауза, то обычно воспринимается это менее болезненно, чем при нереализованной репродуктивной функции [1, 3, 8].
Вакцинация и репродуктивное здоровье
Существует эффект плацебо — достижение положительного эффекта при приёме «пустышки» и его брат-близнец — эффект ноцебо, то есть появление нежелательных эффектов вследствие негативных ожиданий. А против вакцинации количество предубеждений огромно.
В контексте репродуктивного здоровья мы говорим прежде всего о вакцинации против ВПЧ, которая является единственным эффективным способом снизить риск рака шейки матки. Но именно в её отношении почему-то чаще других звучит обвинение в развитии бесплодия. Давайте порассуждаем.
Разве вакцинация против ВПЧ (или любая другая) приведёт к непроходимости маточных труб, нарушению овуляции? Вызовет нечувствительность к гормонам, воспаление в эндометрии с образованием спаек или гиперплазию эндометрия? Может быть, приведёт к образованию миомы или эндометриоза? Нет, не приведёт и не вызовет. Поэтому вакцинация никак не связана с развитием бесплодия [4, 7, 10–12]. У мальчиков даже наоборот, вакцинация от эпидемического паротита (свинки) поможет защитить сперматогенный эпителий, который может существенно пострадать при заболевании [13].
А может, есть «волшебный» препарат?
Давайте поговорим об опыте применения витамина D, на который возлагались большие надежды. В 2024 году опубликованы рекомендации Европейского общества эндокринологов [14], в которых проанализирован опыт определения уровня этого витамина в крови и его назначения в больших дозировках. По итогам анализа 13-летнего опыта не выявлено снижения развития метаболических, сердечно-сосудистых, репродуктивных, аутоиммунных и других заболеваний.
Конечно, существуют состояния, когда назначение препаратов витамина D оправдано: для профилактики рахита у новорождённых, при длительном приёме глюкокортикостероидов, в комплексной терапии остеопороза и других. Но это не повсеместное применение для профилактики любых заболеваний.
В организме человека одновременно идёт слишком много разных процессов. Они определяются совершенно разными факторами: окружающей средой, образом жизни, наследственностью. И исправить всё назначением какого-то одного препарата невозможно.
Современные генетические исследования и персонализированная медицина
Наследственность играет важную роль в развитии многих заболеваний. При беседе с пациентом врач обязательно собирает семейный анамнез, что позволяет оценить, например, риск тромбозов или заподозрить наследственные варианты онкологических заболеваний.
Генетика и генетические методы не стоят на месте, и сейчас стали доступны такие исследования, как секвенирование (расшифровка) экзома (кодирующих участков ДНК) и секвенирование генома (то есть всей последовательности ДНК). Это, несомненно, является прорывом в плане технологии и шагом в сторону персонализированной медицины [15, 16].
При выполнении данных исследований получается огромное количество данных, интерпретировать которые не так просто. Требуется ещё много времени, чтобы установить соответствие между вариантами генов и проявлениями у человека, то есть связан данный вариант гена с заболеванием или нет.
Сложность в том, что склонность к тому или иному заболеванию часто определяется изменениями не в одном гене, а в нескольких. Работа по созданию базы данных и установлению причинно-следственных связей ведётся. Но пока ответа на все-все-все вопросы эти исследования не дадут.
Если речь идёт о наследственности и генетике (за исключением некоторых моногенных заболеваний и синдромов), правильно говорить о рисках, которые могут реализоваться, а могут и не реализоваться. В случае наследственного рака молочной железы и яичников, связанного с мутациями в генах BRCA1,2 (спасибо ещё раз Анджелине Джоли за популяризацию этого вопроса), речь идёт о повышении риска до 25 % в течение жизни, но не в следующем месяце. И это даёт возможность осознанно подойти к планированию жизни, продумать периодичность обследования и реализовать репродуктивную функцию перед выполнением радикального лечения [17–20].
Возможно, уже через пять–десять лет мы будем подбирать лечение и обследования по результатам секвенирования. Но и в этом случае мы не получим рекомендаций вроде «за Саню замуж не выходить, он абьюзер, родить надо во столько-то лет, кофе можно семь чашек в день, у гинеколога можно не показываться годами». Наше здоровье и качество жизни определяется слишком многими факторами, а не только генетикой, поэтому от периодических осмотров никуда не деться. Забота о своём здоровье останется зоной ответственности (перед собой и близкими, детьми прежде всего) каждого человека.
Любите и берегите себя!
Источники:
Миома матки : клин. рек. — М., 2024. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/257_2
Jabbour H. N. et al. Endocrine Regulation of Menstruation // Endocrine Reviews. — Vol. 27. — Is. 1, 1 February 2006. — P. 17–46. — URL: https://doi.org/10.1210/er.2004-0021
Richards J. S. et al. Ovarian Follicular Theca Cell Recruitment, Differentiation, and Impact on Fertility : 2017 Update // Endocrine Reviews. — Vol. 39. — Is. 1, February 2018. — P. 1–20. — URL: https://doi.org/10.1210/er.2017-00164
Женское бесплодие : клин. рек. // МЗ РФ. — 2024. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/641_2
Эндометриоз : клин. рек. — М., 2024. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/259_2
ESHRE Guideline // PSOS. European Society of Human Reproduction and Embryology. — 2018.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки : клин. рек. // МЗ РФ. — 2024. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/597_3.
Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» : приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н.
Адамян, Л. В. Современные методы диагностики аденомиоза : систематический обзор / Л. В. Адамян, А. Д. Соколов, Д. С. Аветисян, Р. А. Шаповаленко // Проблемы репродукции. — 2023. — № 29 (3). — С. 81–90. — URL: https://doi.org/10.17116/repro20232903181
Martel C., Georges D., Bray F., Ferlay J. et al. Global burden of cancer attributable to infections in 2018 : a worldwide incidence analysis // Lancet Glob Health; 2020 Feb; 8 (2): e180–e190.
Lei J., Ploner A., Elfström K. M., Wang J. et al. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer // N Engl J Med. 2020 Oct 1; 383 (14): 1340–1348.
Вирус папилломы человека и рак шейки матки // ВОЗ. — URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer
Мужское бесплодие : клин. рек. // МЗ РФ. — 2025. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/5_3
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024, 00, 1–41. — URL: https://doi.org/10.1210/clinem/dgae290 (Advance access publication 3 June 2024 Clinical Practice Guideline)
Mellis R., Oprych K., Scotchman E., Hill M. et al. Diagnostic yield of exome sequencing for prenatal diagnosis of fetal structural anomalies : a systematic review and meta-analysis // Prenat Diagn. 2022 May; 42 (6): 662–685. — URL: doi: 10.1002/pd.6115
Tan J. K., Awuah W. A., Ahluwalia A., Sanker V. et al. Genes to therapy : a comprehensive literature review of whole-exome sequencing in neurology and neurosurgery // Eur J Med Res. 2024 Nov 10; 29 (1): 538. — URL: doi: 10.1186/s40001-024-02063-4. PMID: 39523358; PMCID: PMC11552425
Ganatra H., Tan J. K., Simmons A., Bigogno C. M. et al. Applying whole-genome and whole-exome sequencing in breast cancer : a review of the landscape // Breast Cancer. 2024 Nov; 31 (6): 999–1009. — URL: doi: 10.1007/s12282-024-01628-9
Адамян, Л. В. Доброкачественная дисплазия молочной железы с позиции BI-RADS: современный взгляд на проблему / Л. В. Адамян, В. В. Родионов, Е. Л. Шешко, Н. В. Долгушина // Проблемы репродукции. — 2023. — № 29 (5). — С. 119–124.
Адамян, Л. В. Роль врача-гинеколога в выявлении патологии молочной железы и сочетанных гиперпролиферативных заболеваний / Л. В. Адамян, Е. Г. Котова, В. В. Родионов, А. Э. Протасова [и др.] // Проблемы репродукции. — 2023. — № 29 (5). — С. 6–17.
Доброкачественная дисплазия молочной железы : клин. рек. — 2024. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/598_3
Автор: Алиса Левинсон, врач акушер-гинеколог, репродуктолог клиники «Мать и дитя» (г. Иркутск). Автор и лектор курса «Репродуктивная биология и репродуктивные технологии» факультета естественных наук Новосибирского государственного университета
