— Я пью противозачаточные таблетки уже год. Мне пора сделать перерыв?
— Вы планируете беременность?
— Нет, еще год-полтора точно не планирую.
— Тогда зачем вам делать перерыв?
— Так ведь говорят, что долго пить нельзя! Потом не забеременеешь или долго лечиться придется.
Я много лет не могла понять, откуда берутся эти рекомендации. Ни в одном руководстве по контрацепции, ни в одном учебном пособии, ни в одной научной статье я никогда не встречала данных о необходимости делать «перерыв-отдых» после сколько-нибудь длительного применения гормональных контрацептивов.
Гормональная контрацепция изначально задумывалась в качестве обратимого метода — способность к зачатию восстанавливается быстро. Тем не менее страх, что яичники «уснут и не проснутся», довольно распространен.
Полагаю, что мы сталкиваемся с определенной разновидностью гинекологического фольклора. Рекомендация «делать перерыв» в приеме КОК передается из уст в уста от старшего поколения гинекологов младшему. Это неписанное правило может брать начало еще в методических письмах Минздрава СССР, выпускавшихся стотысячными тиражами в 1981 и 1985 годах. В те далекие времена в СССР считалось, что число противопоказаний к гормональной контрацепции огромно, а побочные эффекты столь губительны, что назначение КОК советским врачом ставит под сомнение его профессиональную компетентность1.
«В нашей стране далеко не редкость, когда врач совершенно искренне считает, что в приеме КОК нужны перерывы.»
Хамошина - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Российского Университета Дружбы Народов.
Прошло больше 30 лет. Юные студенты и молодые врачи тех противоречивых времен вступили в пору весомой профессиональной зрелости и клинического авторитета. Впечатление юности — самые яркие. Вполне возможно, что многие, сохраняя крайне осторожное отношение к гормональным контрацептивам, игнорируют данные современных исследований и рекомендации ВОЗ по контрацепции2.
Насколько оправданна такая осторожность?
У каждого акушера-гинеколога в «копилке» найдется целый пучок таких историй. Этот случай был представлен доктором медицинских наук, профессором М. Б. Хамошиной3.
В женскую консультацию на профилактический прием обратилась молодая женщина, принимавшая низкодозированный КОК в течение 8 месяцев. Препарат переносила хорошо, выбранным методом контрацепции была довольна.
Пациентке выполнили УЗИ, по результатам которого врач высшей категории пришел к заключению: «У вас крошечная матка и никогда не будет детей. Вы с ума сошли? Немедленно отменяйте гормональный препарат, будем растить вам матку!». Конечно, женщина немедленно прекратила принимать такие «опасные» таблетки и, по назначению врача, начала «растить матку» с помощью «Цикло-Прогиновы». Ровно через 2 месяца матка выросла до 6 недель беременности, а пациентка отправилась на аборт. Безусловно, у этой женщины, спокойно и счастливо принимавшей КОК, всё было в порядке. До визита к врачу.
Уменьшение размеров яичников и матки на фоне продолжительного приема КОК — хорошо известный феномен. В 2011–2014 годах группа датских ученых под руководством Petersen4 убедительно показала, что у женщин, использующих оральную контрацепцию, объем яичников уменьшается в 2 раза, а уровень АМГ (антимюллеров гормон — коррелирует с количеством «годных» фолликулов в яичниках) снижается на 19 %. Однако авторы подчеркивают, что данный эффект полностью обратим.
Беспокойство у пациентки может вызывать отсутствие самостоятельных менструаций после прекращения приема КОК. Это как раз тот самый случай, когда стоит немного подождать и дать организму «проснуться», но не бежать за лечением, попутно собирая «экспертное» мнение окружающих о том, что теперь уж точно всё пропало и КОКи загубили вашу жизнь. Самостоятельные менструации восстанавливаются в течение одного-двух циклов.
У большинства женщин способность к зачатию возвращается сразу после прекращения приема КОК. На заре моей врачебной деятельности при некоторых формах бесплодия (при нарушениях овуляции) успешно использовался «ребаунд-эффект», или эффект отмены: пациентке рекомендовали 6 месяцев принимать оральные контрацептивы, чтобы повысить вероятность овуляторных циклов и наступление беременности. У этого метода есть один существенный недостаток, серьезно ограничивающий его применение сегодня: уходит очень много времени по сравнению с ЭКО.
Читайте также:
Без перерыва ОК
Вопросы восстановления фертильности тщательно изучались в различных исследованиях — никаких задержек с наступлением беременности не наблюдается. Каждая пятая женщина беременеет уже в первом цикле после отмены препарата.
Женщина может забеременеть сразу после прекращения приема КОК (рис. 15)
- 21,1 % женщин беременеют после 1 цикла;
- 45,7 % женщин беременеют после 3 циклов;
- 79,4 % женщин беременеют после 12 циклов.
У женщин, использовавших барьерную контрацепцию или естественные методы планирования семьи, получены точно такие же данные по частоте наступления беременности. Количество бесплодия в браке у женщин, принимавших КОК, равно среднепопуляционному.
Более того, современная наука считает проблемой, что после прекращения приема КОК женщины беременеют слишком быстро, не успевая накопить в организме достаточно фолатов для профилактики пороков развития плода и дефектов нервной трубки. Фолаты накапливаются в организме медленно, поэтому начинать прием стоит за 2–3 месяца до зачатия.
Альтернативой может быть применение контрацептивов, фортифицированных метафоллином (Джес Плюс или Ярины Плюс). Контрацептивы «с плюсом» рекомендованы пациенткам, которые планируют беременность в обозримом будущем.
Как долго можно принимать КОК
Основной претензией, предъявляемой к исследованиям по сохранению фертильности, является небольшая продолжительность приема оральных контрацептивов участницами. В разных исследованиях это организовано по-разному, обычно этот период составляет 1–2–4 года. Длительным считается прием КОК более 4 лет.
Организовать подобное исследование для женщин, применяющих КОК на протяжении 5–10 лет, очень сложно. Не часто встретишь женщину, живущую регулярной половой жизнью и нуждающуюся в постоянной контрацепции в течение 10 лет. Жизнь то разлучает нас с любимыми, то разводит с мужьями, то меняются репродуктивные планы в пользу деторождения. Сконцентрировать хотя бы несколько сотен таких пациенток под присмотром врачей-исследователей практически невозможно.
Именно поэтому современная медицина на вопрос «Как долго можно принимать КОК?» дает уклончивый ответ: «Столько, сколько женщина нуждается в этом виде контрацепции».
«А вот у моей подруги…»
В интернете легко можно найти сотни и тысячи комментариев о том, как кто-то по глупости принимал КОК, а потом не смог забеременеть, долго лечился, яичники уснули, менструации исчезли… Вступать в дискуссию в таких случаях совершенно бессмысленно. КОК, обеспечивая регулярные менструальноподобные реакции, вполне способны замаскировать серьезные проблемы репродуктивной системы.
Причин для преждевременного истощения яичников может быть масса: наследственность, снижение веса, стрессы, эндокринные и аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции, операции на органах малого таза, воспалительные процессы. Именно поэтому перед подбором препарата так важна подробная беседа с доктором, уточнение ситуации и постановка правильного диагноза до начала применения КОК.
Если бы перерывы на цикл-другой грозили женщинам только непланируемой беременностью, можно было бы даже не начинать это обсуждение. Казалось бы, ну что здесь плохого — пару месяцев в году пожить без таблеток?
К сожалению, возобновление приема КОК после перерыва, длящегося более 4 недель, ассоциируется с повышением риска венозной тромбоэмболии. О контрацептивах и тромбозе мы с вами поговорим в следующий раз.
1. Радзинский В. Е., Хамошина М. Б. Фактология «искренних заблуждений». Отношение российских врачей к гормональной контрацепции / В. Е. Радзинский, М. Б. Хамошина // Status Praesens. 2011. — № 3. — С. 16–19.
2. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/
3. По материалам Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», Сочи, 3 сентября 2011 года. Расшифровка полной аудиозаписи мозгового штурма приведена на сайте www.praesens.ru.
4. Peterson K. B. Ovarian reserve assessment in users of oral contraception seeking fertility advice on their reproductive lifespan // Human Reproduction, 2015. Vol. 30. № 10. P. 2364–2375.
5. Данные представлены в виде точечной оценки (сплошная линия) с верхним и нижним 95%-ным ДИ (пунктирная линия) и относятся к женщинам, которые точно отменили прием КОК в связи с планированием беременности (n = 2064). Cronin M. et al. Rate of pregnancy after using drospirenone and other progestincontaining oral contraceptives. Obstetrics & Gynecology, 2009. Vol. 114 (3). P. 616–22.
Фото istockphoto.com
Товары по теме: [product strict="Клайра"](Клайра), [product strict="Зоэли"](Зоэли), [product strict="Ярина"](Ярина), [product strict="ДЖЕС N30, ДЖЕС ПЛЮС, ДЖЕС N28"](Джес), [product strict="Диане-35"](Диане-35), [product strict="Жанин"](Жанин), [product strict="Марвелон"](Марвелон), [product strict="Фемоден"](Фемоден), [product strict="Белара"](Белара), [product strict="Мерсилон"](Мерсилон), [product strict="Логест"](Логест)
Аноним