О фолиевой кислоте в акушерстве мы уже рассказывали не раз. Об этом можно действительно говорить часами. Но на обычном приеме врачи чаще всего не имеют возможности рассуждать о сложных процессах, происходящих в организме, подбирая понятные пациентам слова. Поэтому сейчас я постараюсь подробно объяснить то, о чем ваши врачи не расскажут.
Вопрос пациентки: «Я пила фолиевую кислоту в правильной дозе и очень долго, но все равно случился выкидыш (или сформировался порок развития плода») — почему?
Дело в том, что не только фолаты могут быть ответственны за неблагоприятный исход беременности. Причиной неудачи может стать недобрая сотня других факторов: инфекции (начиная с банального ОРЗ), неудачные комбинации различных лекарственных средств, воздействие ионизирующей радиации, курение, алкоголь, наркотики, неблагоприятные экологические факторы и профессиональные вредности.
А иногда причиной неудачи может быть неправильный обмен фолиевой кислоты в организме, который мы называем нарушением фолатного цикла.
Подробности для любопытных
Фолаты нужны для синтеза аминокислот. Без их участия просто невозможно создать копию ДНК при делении клетки. Но нам придется копнуть гораздо глубже, чтобы разобраться в участии фолатов в метилировании и реметилировании ДНК.
Фолиевая кислота, или витамин В9, поступает в наш организм с продуктами питания в виде полиглюматов. Под действием пищеварительных ферментов полиглюматы расщепляются до моноглюматов и абсорбируются в тонком кишечнике. После нескольких превращений образуется активная форма фолатов — 5-метилтетрагидрофолат (5-МТГФ). Это сложное соединение стоит запомнить по имени, потому что именно 5-МТГФ станет основным героем нашей истории.
Каждая клетка нашего организма несет в себе одинаковый набор генов, но работают эти клетки по-разному. Клетка печени (гепатоцит) по строению и выполняемой работе серьезно отличается от клетки сердечной мышцы (кардиомиоцита). Для того чтобы клетки печени работали как гепатоциты, а клетки сердца — как кардиомиоциты, природой предусмотрен способ включать или выключать определенные гены, ответственные за определенный участок работы. К участкам ДНК присоединяется метильная группа (–CH3), которая, как «ёршик», создает механическое препятствие для транскриптаз — синтез копии ДНК или РНК становится невозможным.
Метилирование можно сравнить с работой обычного светофора, регулирующего хаотичное уличное движение. Благодаря метильным группам экспрессия генов происходит в строго определенном направлении. Включается зелёный свет — начинается синтез белка. Загорается красный — стоп! — ждем следующей команды1.
Метильные группы (–CH3) для управления работой светофора отдает метионин (незаменимая аминокислота, поступающая в организм с пищей). Расставшись со своей метильной группой, метионин превращается в гомоцистеин. Эта аминокислота хорошо известна врачам-кардиологам: высокий уровень гомоцистеина в крови является серьезнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Читайте также:
Современный подход к беременности
Акушеры-гинекологи связывают высокий уровень гомоцистеина с нарушениями кровотока в системе «мать – плацента – плод», нарушениями имплантации плодного яйца, невынашиванием беременности и высоким риском развития преэклампсии — грозного осложнения беременности.
Природа прекрасно понимала, чем опасно повышение уровня гомоцистеина, и продумала защитный механизм: гомоцистеин может снова стать метионином. Для этого ему нужно где-то раздобыть метильную группу. Вот тут и выходит на сцену наш большой друг 5-метилтетрагидрофолат (5-МТГФ). Именно он бескорыстно расстается со своим фрагментом (–CH3), обеспечивая стабильность всей системы.
Правда, 5-МТГФ не работает в одиночку. Для того чтобы биохимические процессы шли в правильном направлении, нужна слаженная работа многих ферментов и достаточное количество витамина В12, тем не менее наш «герой» остается главным в этом процессе.
Реакции метилирования играют важную роль в организме и протекают очень интенсивно. Это вызывает большой расход метионина, поэтому для организма жизненно необходимо восстановление его запасов. Отсюда возникает ключевая задача: где взять побольше 5-МТГФ?
Проблема номер один
Для того чтобы синтетическая фолиевая кислота превратилась в активную форму — 5-МТГФ, ей, как и фолатам, содержащимся в пище, надо пройти длинную цепочку превращений, руководят которыми фолатпревращающие ферменты.
Оказалось, что у многих людей эти ферменты работают недостаточно активно. Ученым удалось найти гены, поломки в которых снижают активность фолатпревращающих ферментов. Подобные генетические полиморфизмы носят 62 % женщин репродуктивного возраста в европейской популяции.
Носительство полиморфизмов, к сожалению, снижает способность организма к превращению поступающих фолатов (как природных, так и синтетической фолиевой кислоты) в активный 5-МТГФ, что создает условия для опасного повышения уровня гомоцистеина. Но как узнать, есть у вас эти самые полиморфизмы или данная проблема обошла вас стороной?
Какие анализы можно сдать
Предупреждаю сразу — бежать в лабораторию и сдавать кровь на содержание фолиевой кислоты в сыворотке совершенно бессмысленно. Этот показатель не имеет совершенно никакого клинического значения, хотя коммерческие лаборатории выполняют такое исследование с удовольствием, только платите денежки.
Когда проводились исследования, доказавшие связь пороков развития плода и дефицита фолиевой кислоты, уровень фолатов определяли внутри эритроцитов (красных кровяных телец — там фолаты хранятся «про запас»). Это сложный и дорогой метод, который совершенно неприменим в обычной клинической практике. Проще говоря, вам такой анализ не сделают.
А что все-таки сделать можно? Косвенным образом можно оценить работу фолатного цикла, проверив содержание гомоцистеина в сыворотке крови — такой анализ существует. Высокий уровень гомоцистеина подскажет, что в «датском королевстве» что-то идет не так. На прегравидарном этапе и во время беременности целевое значение гомоцистеина должно быть менее 8 мкмоль/л (при нормальных значениях 5–15 мкмоль/л).
Если показатели вас встревожат, то при желании (а лучше — по назначению врача) можно будет провести генетическое исследование и найти полиморфизмы, затрудняющие нормальный обмен фолатов.
Если не фолиевая кислота, то что?
Обычно рекомендуют принимать препараты фолиевой кислоты в повышенной дозировке, как правило, в сочетании с другими витаминами и микронутриентами. В этом случае фолатные рецепторы (или фолаттранспортеры) смогут принести достаточное количество метильных групп внутрь клеток. Эта терапия имеет ряд недостатков, поэтому назначается по строгим показаниям ( по прегравидарной подготовке, 2016 г.) .
Решением проблемы может стать Метафоллин. Это наш друг 5-МТГФ, который удалось синтезировать в лаборатории и изготовить лекарственную форму. Метафоллин входит в состав нескольких витаминных комплексов и оральных контрацептивов из группы «Плюс» — Джес Плюс и Ярина Плюс. КОК с фолатами позволяет женщинам готовиться к беременности во время приема контрацептивов, накапливая защитный уровень фолатов в эритроцитах.
В любом случае решение проблемы всегда найдется. Главное — внимательно слушайте и выполняйте рекомендации своего акушера-гинеколога. Даже если он затрудняется подробно пояснить, зачем необходимо то или иное назначение. Поверьте, врач всегда действует в ваших интересах.
Фото istockphoto.com
1 Беременная XXI века: трудно как никогда. Почему необходимо заботиться об оптимальном фолатном статусе беременной? Информационный бюллетень / Т.В. Галина, Т.А. Добрецова; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 20 с.
