Синдром раздражённого кишечника (СРК) — диагноз гастроэнтерологов, но неврологи также участвуют в процессе лечения. Врач объясняет, почему при проблемах с пищеварением не стоит откладывать визит и к этому специалисту.
Кишечник и мозг: что общего?
Синдромом раздражённого кишечника, по актуальным данным, страдает 5–10 % населения развитых стран. В 2016 году появились современные клинические рекомендации диагностики и лечения заболеваний пищеварительной системы, созданные международной группой экспертов, документ называется «Римские критерии IV пересмотра». Там, в частности, говорится о «расстройстве взаимодействия головного мозга и ЖКТ», которое приводит к синдрому раздражённого кишечника (СКР).
Кратко объяснить «нервный» характер происхождения СКР можно так: ось «головной мозг — кишечник» реализует связь эмоциональных и когнитивных центров с кишечными механизмами. При патологической активности этой оси или нарушениях функциональных связей в её структуре возникает тот комплекс пищеварительных проблем, который называется синдромом раздражённого кишечника. СРК — заболевание доброкачественное, то есть оно не приводит к серьёзным или необратимым последствиям. Но изрядно портит жизнь пациенту.
Диагностика, казалось бы, проста: боли или дискомфорт, сопровождающие опорожнение кишечника, или изменение количества опорожнений кишечника или консистенции стула. Большинство пациентов также сообщают о неприятных ощущениях в животе, связанных с психическими заболеваниями (тревожное расстройство и депрессия). Но есть сносочка: диагноз «СРК» ставится «при отсутствии других возможных причин». Вот тут-то и начинаются сюрпризы.
Желудочно-кишечный тракт обширен, все его органы взаимосвязаны, существуют сложности в диагностике (например, большая часть тонкого кишечника недоступна для эндоскопического исследования). Бывает, что диагноз пересматривается в процессе лечения. Например, больного ведут как пациента с СРК, а со временем у него появляются другие симптомы: потеря веса, кровь в стуле и прочие так называемые «красные флаги». Тогда проводят повторное обследование с целью поиска другого заболевания.
Чем может помочь невролог?
Как желудочно-кишечный тракт, так и нервная система у людей функционируют по-разному: моторика ЖКТ бывает замедленной или ускоренной, и реакция нервной системы на эти процессы, даже если они в пределах нормы, тоже отличается от человека к человеку. Часто особенности функционирования этих систем заложены в нас генетически.
Человек родился с повышенной чувствительностью желудочно-кишечного тракта, мозговых сосудов, нейронов — у него в итоге мигрень, синдром раздражённого кишечника, генерализованное тревожное расстройство. И уговаривать его: «Успокойтесь, дышите, и с кишечником всё наладится», — вряд ли имеет смысл. Требуется медицинская помощь.
Симптомы СРК часто проявляются в молодом возрасте. Гастроэнтерологи отправляют пациентов к неврологам или психотерапевтам, когда профильные препараты первой линии не справляются, нарушение пищеварения и боли сохраняются, но ухудшения состояния не происходит, у пациента не диагностируется язва, кровотечения и другие проблемы. В подобных случаях гастроэнтеролог оправданно предполагает СРК.
Лечил депрессию, вылечил СРК
Почему вообще в терапии СРК возникает невролог? Очень часто у пациентов наблюдаются так называемые коморбидные состояния, то есть синдромы или психические расстройства, связанные между собой. Приходит пациент с генерализованным тревожным, паническим или депрессивным расстройством. На приёме заодно спрашиваешь, а что у вас с кишечником? Отвечает: «Ой, я с этим СРК уже столько-то лет живу, совсем замучился». Назначаешь препараты из групп антидепрессантов. Через два месяца пациент приходит на повторный приём. Если к этому времени антидепрессант хорошо сработал, тревога значительно уменьшилась, то пациент с удивлением замечает, что и с кишечником стало гораздо лучше.
Ещё недавно подобные случаи объясняли психосоматикой. Сейчас этот термин стараются не использовать. Говорят о функциональных расстройствах, то есть о заболеваниях, которые имеют вполне материальную природу, но не визуализируются современными методами обследования.
Гормон счастья в животе
Каков механизм воздействия антидепрессантов на проявления СРК, остаётся не до конца выясненным. Препарат может воздействовать на серотониновые рецепторы в кишечнике либо снижать уровень возбуждения нервной системы. Напомню, что серотонин регулирует работу клеток, которые отвечают за настроение человека, память, социальное поведение, сексуальное желание, работоспособность, концентрацию внимания. Но в организме 90 % серотонина синтезируется в кишечнике, и только 10 % — в головном мозге.
Когда на приём в неврологу приходят пациенты с результатом анализа на содержание серотонина в крови и с вопросом: «Посмотрите, доктор, достаточно ли у меня гормона счастья?» — приходится им разъяснять: нужен анализ, который показывает содержание серотонина в кишечнике!
В организме существует так называемый гематоэнцефалический барьер на границе между клетками мозга и снабжающими их кровью сосудами, и далеко не все вещества проникают из крови в мозг и из мозга в кровь. Серотонин из мозговых клеток не выходит в общий кровоток, поэтому нет смысла определять его содержание в крови при тревоге или депрессии. И не понижение, а повышение уровня серотонина относительно референсных значений должно насторожить врача и сигнализировать о возможной нейроэндокринной опухоли кишечника.
Итак, в основе синдрома раздражённого кишечника по современным представлениям лежит нарушение регуляторной функции оси «мозг — кишечник». А точнее, нарушение сложного прямого и обратного взаимодействия между мозгом/кишечником/микробиомом, которое вызывает изменение частоты и характера стула и хроническую боль в животе.
Понятно, что первая линия лечения СРК — это про-и пребиотики. А вторая — антидепрессанты. Есть исследования, которые указывают на большую эффективность трициклических и тетрациклических антидепрессантов (амитриптилин или миртазапин), однако при СРК с преобладанием запоров могут оказаться более эффективными антидепрессанты из группы селективных ингибиторов захвата серотонина (например, сертралин или эсциталопрам). Невролог при синдроме раздражённого кишечника всегда принимает решение индивидуально, с учётом особенностей конкретного пациента. Словом, «не всё так однозначно».
Встаньте наконец с дивана!
Профилактика СРК, как и любого другого заболевания, связанного с мозговой деятельностью, предполагает прежде всего «гигиену мозга », то есть бережное отношение к своим эмоциональным и интеллектуальным ресурсам. Я объясняю пациентам с тревожными расстройствами: не смотрите на возможности других людей. Вам следует регулировать:
режим;
диету;
нагрузки на работе;
спортивные занятия;
личные отношения.
Кто-то может работать ночами, но вам не стоит. У кого-то ночные гулянки и вредные привычки не сказываются на самочувствии, а для вас они губительны, и т. д. Вам надо идти к цели медленно, но верно, прислушиваясь к своему организму, присматриваясь к рациону: как ваш ЖКТ реагирует на разные продукты?
Гастроэнтерологи зачастую предлагают такую схему: исключить все потенциальные провокаторы обострения СРК, а затем вводить их по одному, наблюдая за результатом. Если степень выраженности тревоги невелика, то с СРК может справиться гастроэнтеролог при помощи препаратов первой линии при условии изменения образа жизни, исключения факторов, вызывающих хронический стресс (например, увольнения с работы, где человек постоянно подвергается необоснованной критике или вынужден выполнять сверхурочную неоплачиваемую работу, отказа от абьюзивных отношений и т. п.).
Те же пациенты, кто добирается до невролога (самые смелые доходят до психиатра, и это правильно!), обычно обладают высоким уровнем тревожности. И здесь на помощь приходят препараты, влияющие на уровень возбуждения нервной системы.
Конечно, не забудем про разумную физическую активность. Или шире — про жизненную активность, работу, занятия любимым делом, интересное общение. Человек, лежащий на диване в приятном бездействии, концентрируется на своих симптомах. Так что, как бы скучно это ни звучало, здоровый образ жизни, сочетание труда и отдыха благоприятны и при СРК.
Галина Якоби, невролог, отоневролог, рефлексотерапевт, врач высшей категории ЦНМТ
Записала Елена Климова
