— Несколько лет назад у меня был хламидиоз.
— Лечили?
— Лечили.
— Что ж не вылечили?
Подобные ситуации напоминают мне безмятежные школьные годы:
— Татьяна Павловна, я учил…
— Что ж не выучил?
Давным-давно, когда я только начала самостоятельно работать, неудачи в лечении хронических урогенитальных инфекций расстраивали меня до слез и обескураживали. Я воспринимала Chlamidia trachomatis как личного врага и стремилась изничтожить не щадя живота… ничьего. Я работала в крупной многопрофильной больнице, минутах в 15 пешей прогулки располагался НИИ дерматовенерологии с легендарным Иваном Ивановичем Мавровым во главе. По всяким разным вопросам мы сотрудничали с дерматовенерологами, поэтому как-то я осмелилась пожаловаться на свои профессиональные неудачи:
— Я делаю вот так и вот так, не помогает. Пробую так и эдак – не помогает. У меня уже комплекс неполноценности созрел, никак справиться не могу.
— Деточка, – изумленно приподняло брови Светило, – да с чего вы взяли, что ваши пациенты выполняют назначения?
Светило высказалось пожестче, но смысл был примерно таким. Признаться, подобная мысль не приходила мне в голову. Я искренне верила, что выстраданная мною схема лечения соблюдается свято и неукоснительно.
Прошло много лет. Актуальность проблемы не уменьшается. Понятно, что неэффективные курсы лечения – это серьезные репутационные потери для врача и для клиники, потраченные впустую деньги пациента, ощутимое негативное воздействие на организм, нанесенное мощными лекарственными препаратами. В США, куда мы так любим кивать, контрольные исследования не проводятся, так как считаются нецелесообразными. Если лечение проведено по соответствующему протоколу, значит оно помогло. Всё, чего там контролировать. Понятно, что ни один российский врач не согласится с такой позицией, но на то мы и «два мира – два образа жизни».
Сегодня ни для кого не секрет, что основная причина неэффективности терапии урогенитальных инфекций – нарушение схемы лечения.
-
Нерегулярный прием. Антибиотики следует принимать строго по часам. Опоздания и забывчивость приводят к снижению «убийственной» концентрации лекарства в крови, что способствует выработке устойчивости микроорганизмов к данному препарату. - Неадекватная замена препаратов. Я хожу в аптеку. Не то чтобы каждый день, но иногда захаживаю. «Дайте, пожалуйста, ХХХХХХХцид. Сколько???? Ой, нет… Это дорого. А что есть подешевле?» Хорошо, если замену проводит провизор, предлагающий более дешевый дженерик или хотя бы антибиотик той же группы.
- Выбор «цветочка из букета». Сегодняшние принципы фармакотерапии исключают одновременное применение в амбулаторной практике 5 и более лекарственных средств без решения консилиума во главе с клиническим фармакологом. Но буквально 5–6 лет назад считалось правильным «украшать» лечение «Вобэнзимом», «защитой» печени, «защитой» микрофлоры в кишечнике. Эти виньетки существенно удорожали терапию и превращали лечение в трудновыполнимый квест: «Выпей по пригоршне таблеток три раза в день и останься в живых». Пациенты интуитивно чувствовали, что что-то здесь не так и выбрасывали из схемы какой-нибудь препарат. Например, самый дорогой. Или антибиотик.
- Досрочное прекращение терапии. Правильно подобранное лечение довольно быстро устраняет неприятные симптомы. К сожалению, высокая эффективность терапии может стать причиной ее прекращения. «Зачем мучиться с таблетками еще 5 дней, если уже всё прошло?» – рассуждают пациенты, прекращая лечение. Если на курс лечения запланировано больше одной упаковки, случаются ситуации, когда одну упаковку купили, а потом закончились деньги или препарат в ближайшей аптеке. Недостаточная продолжительность курсового лечения – важнейший фактор «выращивания» резистентных к антибиотикам микроорганизмов.
С другой стороны, есть огромное количество дисциплинированных пациенток, исцелить которых не удается долгое время. Они глотают горсти таблеток, ходят на разнообразные «ванночки» и «прогревания», а воз и ныне там. Проклятый микроб не желает покидать облюбованный организм.
«Муж обследоваться не пойдет, но таблетки готов пить любые», или «Доктор, а мужу что попить?»
Откуда пошла традиция «лечить партнеров» у гинекологов, для меня загадка. Если рассуждать здраво, то для того чтобы назначить серьезное лечение человеку, врач как минимум обязан побеседовать с пациентом, провести осмотр, обследование, поставить диагноз. Какой диагноз можно поставить, не глядя? «Муж беременной Ивановой»? «Постоянный половой партнер Сидоровой?» С какого такого перепугу врач акушер-гинеколог берется назначать антибактериальные препараты человеку, которого в глаза не видел? И какой эффективности можно ожидать от такого лечения?
Встречаются пары, в которых хоть как-то организовать лечение партнера вообще невозможно. «Со мной все в порядке, это у нее что-то не так», – убеждены мужчины, категорически отказывающиеся от обследования. Первое место, за особый цинизм, занимает молодой человек, сообщивший мне в приватной беседе: «Все мои партнерши замужем. Ни у них, ни у их мужей никаких проблем нет, поэтому это “ее” инфекция, я здесь ни при чем!»
Логично, когда обследование и лечение партера проводит профильный специалист. Правда, тут тоже возникают проблемы в виде «тайн». Результаты обследования и установленный партнеру диагноз могут быть строго засекречены, а это проблема проблем. Результаты обследования пары далеко не всегда совпадают. Случается, что у женщины цервицит и анаэробный кольпит, ПЦР выявил всяких уреаплазм и гарднерелл, а у партнера-то, оказывается, совсем другой коленкор! Но рассказать об этом жене, чтобы жена поделилась информацией с гинекологом, – ни в жизнь!
Напрашивается простой и однозначный вывод. Пару должен лечить один врач. И такой врач существует! Это врач-дерматовенеролог. Именно венерологи профессионально «разруливают» все острые углы, поговорив с парой, потом с женщиной, потом с мужчиной, потом сочиняют устраивающую всех версию, всех обманывают и всех лечат.
Методики-то у всех одинаковые. Лекарства мы одинаковые назначаем – те самые, строго оговоренные соответствующими приказами, консенсусами и профессиональными ассоциациями. Поэтому лучшие результаты имеет тот врач, который смог проследить и исцелить всю «пищевую цепочку».
Конечно, встречаются пары, практикующие многолетние моногамные отношения, дисциплинированно и планомерно прошедшие полные курсы грамотного лечения, однако так и не достигшие желанного выздоровления. О них – в следующий раз.
Фото 1,3,4 - thinkstockphotos.com, 2 - Алина Траут
