Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения — по разным статистическим данным занимает второе или третье место в перечне болезней с серьёзными последствиями. Та же статистика утверждает, что за первым инсультом часто следует повторный. Верно ли, что второй инсульт всегда тяжелее предыдущего? Можно ли вообще избежать его повторения? Факторы риска одинаковы для мужчин и женщин или существуют отличия? На эти вопросы отвечает врач-невролог.
Разновидности: ишемический и геморрагический — в чём отличие?
Инсульт — это цереброваскулярное заболевание, когда страдают кровеносные сосуды головного мозга, и его клетки гибнут из-за нарушения кровоснабжения и нехватки кислорода. Чтобы понять, почему эта неприятность случается во второй раз, разберёмся с первым.
Существуют два вида инсультов: ишемический и геморрагический (устаревшее название — апоплексический удар), у каждого свои факторы риска и свои негативные последствия:
ишемический инсульт вызывается закупоркой сосудов;
геморрагический — их разрывом и кровотечением в ткани головного мозга.
Похоже на инсульт, но отпустило? Скорую!
Встречается ещё и «недоразвившийся» инсульт, это состояние называется транзиторной ишемической атакой. Например, когда небольшой тромб застрял в малом сосуде, но затем начал растворяться под воздействием противосвёртывающих факторов плазмы крови, временное ухудшение кровоснабжения восстановилось, инсульт не успел развиться.
Транзиторные атаки могут следовать одна за другой. При такой «мерцающей» симптоматике и даже при одной-единственной атаке следует срочно вызвать скорую помощь. За преходящими нарушениями мозгового кровообращения, к сожалению, обычно следует инсульт, поскольку его причины не устранены.
Больного должны доставить в сосудистый центр, где ему экстренно сделают УЗИ сосудов шеи, МРТ или КТ головного мозга. Если обследования обнаружат выраженный стеноз или тромб, то будет проведено лечение и назначена профилактика — ключевое слово в сегодняшнем подходе к инсультам, особенно повторным.
Бывает, что не удаётся найти причину инсульта (такие нарушения мозгового кровообращения называются криптогенными). Но всё же чаще удаётся найти причины, назначить профилактику и снизить вероятность повторных инсультов.
Гипертония как фактор риска
Стоит ли пациенту опасаться инсульта, и если да, то какого, зависит от преобладающих факторов риска. Геморрагический инсульт провоцируется дефектами сосудистой стенки или же очень высоким (выше 200) артериальным давлением, при котором может пострадать стенка даже здорового сосуда.
Увы, бывают пациенты, которые не чувствуют гипертензии. Если у них нет привычки хотя бы иногда измерять давление, то такие пациенты живут несколько лет с «бомбой замедленного действия» и уверены, что у них всё хорошо.
По счастью, в последнее время неведение о показателях собственного здоровья, в том числе и о давлении, встречается всё реже. Как и нежелание принимать снижающие давление препараты, потому что «они вредны». В результате геморрагических инсультов стало в процентном отношении меньше.
У ишемических инсультов другие факторы риска. На одном из первых мест тоже стоит гипертоническая болезнь, но уже не с такими высокими цифрами. Стенки мелких сосудов от подобных условий страдают иначе: они утолщаются. Изменённые мелкие сосуды хуже снабжают кровью стенки крупных сосудов (сонных и позвоночных артерий), повреждаются.
Чтобы «залатать» сосудистую стенку, на ней откладывается холестерин, формируется атеросклеротическая бляшка. Кусочки от этих бляшек могут отрываться и закупоривать мелкие сосуды, куда они попадают вместе с кровотоком. Возможно и другое: сами бляшки становятся такой величины, что полностью перекрывают просвет сосуда. Оба эти варианта развития событий приводят к ишемическому инсульту.
От аритмии до кишечной инфекции
При диабете, особенно плохо контролируемом, так же как и при гипертонии, постепенно идут изменения в мелких, а затем и в крупных сосудах. Ещё один фактор риска ишемического инсульта — аритмии, которые вызывают завихрения кровотока в «ушках» предсердий, что приводит к тромбообразованию, а тромбы, разносимые током крови, — к закупорке сосудов.
Должны вызвать настороженность в отношении возможности ишемического инсульта все состояния и заболевания, сопровождающиеся повышенной свёртываемостью крови: онкология, тромбофилии, обезвоживание вследствие кишечной инфекции и даже беременность.
При дисплазии поберегите себя
Отнесём к факторам риска инсультов и дисплазию соединительной ткани, которая в определённых случаях чревата расслоением сосудистой стенки. Мне могут возразить, что это состояние, которое не корректируется. На это я отвечу, что при наличии дисплазии не надо допускать чрезмерных нагрузок.
Вот рассказывает мне пациентка с дисплазией, как она полтора часа в жару занималась йогой. Полезная практика, но пациентке было жарко и тяжело. Однако она не сдалась, отзанималась положенные полтора часа, а на следующий день у неё отнялась половина тела. Похожая история в моей врачебной практике была с пациенткой, совершившей длительный заплыв: сначала нагрузка и утомление, потом инсульт.
Конечно, не всё предсказуемо в нашей жизни. Но прислушиваться к себе, знать свой организм, его возможности и ограничения необходимо.
Мигрени тоже риск
Значимых гендерных различий в возникновении и протекании повторных, да и первичных инсультов нет. Но у женщин добавляется фактор риска: приём оральных контрацептивов, который становится особенно значимым в возрасте, переходном к менопаузе. Противозачаточные препараты способствуют повышению свёртываемости крови, а если женщина курит, то такой удвоенный фактор риска становится угрожающим.
Злоупотребление алкоголем тоже фактор риска инсульта. К этому более склонны мужчины.
Ещё один фактор риска — это мигрень с аурой, когда головной боли предшествуют светящиеся вспышки или тёмные пятна перед глазами, онемение конечностей и нарушение речи. Мигренью чаще страдают женщины. И применение оральных контрацептивов, содержащих эстрогены, пациенткам с мигренью с аурой противопоказано как раз по причине увеличения риска инсульта.
Когда первый инсульт бывает вторым
Может ли стресс спровоцировать инсульт? Да, но это происходит в результате тех же факторов, о которых мы говорим. При стрессе из-за выброса надпочечниками большого количества катехоламинов, например, адреналина, сосуды спазмируются, повышается свёртываемость крови, повышается артериальное давление, таким образом создаются условия для возникновения инсульта.
При сильной стрессовой ситуации могут случиться так называемые «немые» инсульты, о которых пациент, как ни странно, не знает, если зона нарушения мозгового кровообращения не отвечает ни за речь, ни за движение, ни за мышление. Лет через 15 человек делает МРТ, и мы обнаруживаем, что пациент когда-то перенёс инсульт. Теперь же повторный инсульт (который он считал первым) у него случился, скажем, в двигательной зоне и привёл к заметным нарушениям.
Почему повторяется инсульт: первый случился, будут ли последующие?
Профилактика повторного ишемического инсульта сегодня включает в себя препараты, разжижающие кровь, антикоагулянты или препараты, препятствующие тромбообразованию, антиагреганты. Если пациенту проведут стентирование, то назначается двойная антиагрегантная терапия.
Риск повторного инсульта особенно велик в течение 6–12 месяцев после первого нарушения мозгового кровообращения. По истечении этого срока врач может назначить более мягкую терапию.
Второй инсульт не всегда протекает тяжелее предыдущего. Но это однозначно будет так, если пациент самостоятельно отменяет назначенные после перенесённого инсульта препараты.
Только в одном случае тяжесть каждого последующего острого нарушения мозгового кровообращения, как правило, нарастает: если пациент перенёс кровоизлияние в мозг, связанное с разрывом аневризмы. Так называется слабое место в кровеносном сосуде, утончённая стенка, которая может выпячиваться, давить на окружающие ткани, а может и порваться. Сосуд срастётся, компенсаторные возможности организма велики. Но следующий разрыв этого же сосуда, уже травмированного и «починенного», будет представлять более сложную «поломку». Это легко понять, не будучи медицинским работником.
Однако первый инсульт не обязательно влечёт за собой повторные. Если человек, перенёсший инсульт, в дальнейшем контролирует факторы риска, то и 10, и 20, и 30 лет он может прожить без повторного нарушения мозгового кровообращения.
Профилактика — главное слово
Профилактика повторного инсульта (как и первичного!) — это, по сути, коррекция факторов риска. Но время первичной профилактики бывает упущено. Иногда потому, что пациент легкомысленно относился к собственному здоровью, иногда в силу незнания о факторах риска, которые у него наличествуют, или даже о том, что он, оказывается, перенёс когда-то «немой» инсульт.
Всегда ли повторяется один и тот же вид инсульта? Зачастую, но далеко не всегда. В недалёком прошлом, ещё около 20 лет назад, после ишемического инсульта вследствие тромбоэмболии на фоне выявленной аритмии пациента лечили интенсивными антикоагулянтами, то есть препаратами, слишком сильно разжижающими кровь, например, варфарином. Эти медикаменты могли (при наличии других факторов риска, конечно, либо при отсутствии должного ежемесячного контроля свёртывания крови) спровоцировать уже геморрагический инсульт. Новые антикоагулянты гораздо более щадящие, они не приводят к подобным последствиям.
Чтобы не упустить, запомним
Начинающийся инсульт важно распознать как можно раньше. Признаки повторного инсульта те же, что и при первичном:
слабость и/или онемение лица, руки, ноги с одной стороны, но может быть и перекрёстно, нарушение речи;
нарушение координации;
нарушение сознания;
асимметрия лица;
внезапное косоглазие;
двоение в глазах.
А вот головная боль далеко не всегда сопутствует инсульту, чаще голова не болит, ведь сам мозг нечувствителен к боли. Только при субарахноидальном кровоизлиянии вследствие разрыва аневризмы присутствует очень интенсивная головная боль, внезапно начинающаяся «как удар».
Все эти признаки могут проявляться в различных сочетаниях или по отдельности в зависимости от того, в каком сосудистом бассейне (то есть в каком участке мозга) развился инсульт. Повторный инсульт может развиться в том же сосудистом бассейне, если, например, не устранена причина (выраженное сужение сосуда большой атеросклеротической бляшкой), и тогда произойдёт усиление имеющихся симптомов.
Например, был инсульт, после которого осталась слабость в правых конечностях, и эта слабость внезапно усилится. А может развиться инсульт вследствие закупорки другого сосуда (например, тромб из предсердия «улетел» в другой сосуд), и тогда симптомы будут иными. Как вариант, у пациента к правостороннему гемипарезу (снижению силы мышц) добавится ещё и левосторонний.
Хирургия как профилактика
В настоящее время кардинально изменился подход к постинсультной реабилитации и профилактике. Прежде (около 30 лет назад) больной получал восстановительное лечение, ему капали нейропротекторы и делали массажи, но случалось такое, что пациент восстановился, он готов к выписке — и его настиг повторный инсульт. Это было связано с недостаточными знаниями и оснащением для выявления причин инсульта. Сейчас в медицине акцент делается на профилактику и двигательную реабилитацию, где пациента обучают использовать тот потенциал, который у него есть на данный момент.
Для профилактики повторных инсультов достаточно широко используются реконструктивные операции (установка стентов, например, на внутричерепных и шейных сосудах). Возможно оперативное вмешательство и в начальном периоде инсульта, который длится несколько часов и даёт возможность в течение этого времени хирургическими средствами уменьшить объём повреждения ткани.
Галина Якоби, невролог, отоневролог, рефлексотерапевт, врач высшей категории Центра новых медицинских технологий
Записала Елена Климова
Фото: eternalcreative, JodiJacobson, Juanmonino, Design Cells, fizkes, PixelsEffect,Liudmila Chernetska, andresr / Фотобанк istockphoto
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
Аноним