Они могут начаться резко или нарастать постепенно. В одних случаях это массивная кровопотеря, угрожающая жизни и требующая немедленной операции. В других — медленное подкравливание, которое может долго оставаться незамеченным. В любом случае промедление грозит тяжёлыми осложнениями. В статье расскажем, почему кровотечения возникают, как их распознать и что делать в такой ситуации.
Что такое желудочно-кишечное кровотечение?
Это состояние, при котором кровь из повреждённых сосудов течёт в просвет пищеварительного тракта. Причины могут быть разными: язва желудка, хронические воспаления слизистой или опухоли.
Ежегодно в США около 400 тысяч человек попадают в больницы с этим диагнозом [1]. В России желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) — четвёртая по распространённости причина обращения за хирургической помощью. Примерно каждый десятый случай заканчивается смертельным исходом, хотя многое зависит от возраста больного и локализации кровотечения [2]. Особенно опасны сильные геморрагии у пожилых и осложнения, вызванные портальной гипертензией.
Какие виды ЖКК существуют?
Обычно кровотечения разделяют по месту поражения ЖКТ [3]:
верхние затрагивают пищевод, желудок или начальные участки тонкой кишки. Их причиной могут стать варикозные вены или другие факторы (язва, эрозия, синдром Маллори — Вейсса и т. д.);
нижние возникают в тонком или толстом кишечнике.
Для выбора тактики лечения важно различать кровотечения по их активности в момент осмотра: продолжающиеся, состоявшиеся и рецидивирующие [3].
По длительности можно выделить два основных типа [4]:
острые (профузные), которые развиваются внезапно и характеризуются массивной кровопотерей за короткий промежуток времени. Чаще всего возникают при механических повреждениях сосудов, прободении язв или разрывах варикозно расширенных вен;
хронические (скрытые) отличаются длительным, зачастую незаметным течением с незначительным, но постоянным выделением крови. Характерны для хронических заболеваний ЖКТ, опухолевых процессов и сосудистых патологий.
Все случаи кровотечений должны быть под медицинским контролем. Но острые состояния требуют экстренной помощи.
Почему возникают кровотечения?
ЖКК развиваются при различных заболеваниях пищеварительного тракта. В зависимости от локализации и механизма развития их можно разделить на три основные группы.
Неварикозные ЖКК из верхних отделов
В 80 % случаев кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не связаны с варикозом вен верхних отделов пищеварительного тракта [3]. К развитию этого вида патологии приводят:
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (до 50 % случаев);
эрозивный гастрит и дуоденит;
синдромы Маллори — Вейсса и Дьелафуа;
опухоли желудка;
ангиодисплазии;
побочные эффекты при приёме лекарств.
Исход лечения зависит не только от остановки кровотечения из повреждённого сосуда, но и от последующего контроля факторов риска.
Варикозные ЖКК из верхних отделов
Уплотнение структуры печени при циррозе приводит к увеличенному давлению в системе воротной вены (портальной гипертензии). Из-за этого сосуды в стенках пищевода и желудка расширяются и становятся хрупкими. При резких перепадах давления или механическом повреждении вен грубой пищей может начаться интенсивное кровотечение [3]. Это состояние всегда требует экстренной медицинской помощи.
ЖКК из нижних отделов
Кровотечения в тонкой и толстой кишке встречаются в 20 % случаев. Чаще всего их диагностируют при следующих состояниях [3]:
дивертикулах толстой кишки (до 40 %);
хронических воспалениях (например, язвенном колите, болезни Крона);
различных образованиях (полипах, злокачественных опухолях);
ишемии кишечника;
геморрое и анальных трещинах.
Понимание причины помогает врачу правильно обследовать пациента и выбрать лучшее лечение.
Желудочно-кишечные кровотечения: симптомы
Скорость и выраженность развития симптомов зависит от локализации, интенсивности и причины ЖКК [3].
Признаки «верхних» ЖКК
Рвота с примесью крови — признак повреждения пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Когда источник кровотечения находится в желудке, рвотные массы часто приобретают вид «кофейной гущи», тогда как при повреждении пищевода кровь остаётся ярко-красной. Спустя восемь часов от начала болезни может возникнуть жидкий чёрный стул (мелена), внешне похожий на дёготь [3].
При обильных кровотечениях часто появляются общие признаки потери крови: слабость, головокружение, бледность, учащённый пульс и снижение давления [5].
Диагностика обычно проводится с помощью фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), которая помогает увидеть повреждение и применить необходимые лечебные процедуры. Этот метод обнаруживает место кровотечения в 90 % случаев. Во время исследования врачи применяют классификацию Forrest:
Forrest I означает кровотечение, которое продолжается (IA — струйное, IB — подтекание);
Forrest II указывает на временно остановившееся, но нестабильное кровотечение с высоким риском рецидива (IIA — тромбированный сосуд, IIB — рыхлый сгусток, IIC — дно язвы чёрного цвета);
Forrest III означает надёжно остановившееся кровотечение.
Если эндоскопическое исследование не позволяет обнаружить причину, тогда прибегают к ангиографии и сцинтиграфии [3].
Признаки «нижних» ЖКК
Если источник желудочно-кишечного кровотечения в тонкой, толстой или прямой кишке, симптомы проявляются иначе. Обычно это незначительное выделение ярко-красной крови. При этом общее самочувствие остаётся хорошим. Многие пациенты не обращают внимания на изменение цвета кала и откладывают визит к доктору. Хотя профузные нижние кровотечения также встречаются.
Цвет крови помогает определить место повреждения стенки кишечника. Алая кровь чаще указывает на кровотечение ниже сигмовидной кишки, а тёмно-красная — на проблему в верхней части толстой кишки. Если кровь остаётся на туалетной бумаге или капает в унитаз, это чаще всего признак геморроя или анальной трещины. Важно помнить, что эти симптомы могут меняться при большой кровопотере [3].
Чтобы выявить место кровотечения, врач может проводить [3]:
пальцевое исследование;
анализ на скрытую кровь в кале;
аноскопию;
ректороманоскопию;
колоноскопию.
В оценке объёма потерянной крови способны помочь клинические анализы крови. В сложных ситуациях применяют компьютерную томографию или радиоизотопные методики.
Что делать при подозрении на ЖКК?
Если возникли признаки острого желудочно-кишечного кровотечения (рвота с кровью, жидкий чёрный стул, резкое падение давления и учащение пульса), необходимо действовать незамедлительно. Главное правило: любое предположение о кровотечении — это показание для экстренной госпитализации [5].
Немедленно вызовите скорую помощь, даже если кровотечение кажется слабым или временно прекратилось.
Уложите больного.
Не давайте больному ни еды, ни питья — это может усилить кровотечение или спровоцировать рвоту.
Не давайте обезболивающие — они могут замаскировать проявления болезни и усложнить постановку диагноза.
Не отказывайтесь от госпитализации, даже если вам стало лучше. Кровотечение может возобновиться в любой момент.
Помните, что оказать помощь при остром желудочно-кишечном кровотечении можно только в условиях стационара. Чем раньше человек окажется в больнице, тем больше шансов на успешное лечение.
Если вы заметили признаки хронического кровотечения из ЖКТ, обратитесь к терапевту или гастроэнтерологу. Доктор назначит клинические анализы и исследования, которые помогут выявить проблему.
Как лечат желудочно-кишечные кровотечения?
При возникновении ЖКК врачи применяют различные подходы с учётом локализации проблемы.
Лечение кровотечений из верхних отделов ЖКТ
Для остановки крови при повреждении сосудов пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки больного обычно госпитализируют в стационар. Врачи назначают препараты, снижающие кислотность желудка (омепразол, фамотидин), и кровоостанавливающие средства, проводят восполнение потерянной жидкости.
Для постановки диагноза и лечения используют эндоскопические методы. Они позволяют осмотреть место кровотечения и сразу провести лечебные манипуляции: прижечь кровоточащий сосуд, наложить клипсы или ввести склерозирующие препараты. Если эти методы не помогают, приходится прибегать к операции [6].
Лечение кровотечений из нижних отделов ЖКТ
Нижние кровотечения в большинстве случаев хронические и останавливаются самостоятельно (около 80 %) [6]. Лечение начинают с консервативных мер: восполнения жидкости, препаратов для улучшения свёртываемости крови.
Если кровь продолжает выделяться, проводят колоноскопию с коагуляцией повреждённых сосудов или ангиографию с эмболизацией. В тяжёлых случаях, при дивертикулёзе или опухолях, может потребоваться удаление части кишечника. При геморрое на начальных этапах применяют свечи с кровоостанавливающими компонентами, склеротерапию. При неэффективности этих способов проводят хирургическое удаление геморроидальных узлов.
Важно понимать, что любое выделение крови из органов ЖКТ требует немедленного визита к врачу. Современные способы лечения позволяют успешно справляться с этой проблемой, но успех во многом определён своевременным началом лечения.
Меры профилактики
Кровотечения в желудке и кишечнике можно предотвратить. Если у вас диагностировали заболевания желудочно-кишечного тракта, не пропускайте визиты к гастроэнтерологу и строго следуйте назначенному лечению. Тем, кто вынужден долго принимать обезболивающие, нужно дополнительно защищать желудок специальными препаратами. Пациентам с циррозом печени следует регулярно проверять состояние вен пищевода [6].
Чтобы снизить риск ЖКК, нужно следовать рекомендациям:
умеренно употребляйте алкоголь и острую пищу;
будьте осторожны с обезболивающими — они могут навредить желудку;
своевременно лечите гастрит и хеликобактерную инфекцию;
После 50 лет нужно особенно ответственно относиться к состоянию кишечника:
ежегодно сдавать анализ кала на скрытую кровь;
проходить колоноскопию каждые пять–десять лет;
удалять обнаруженные полипы кишечника.
Соблюдая эти простые правила, можно значительно снизить риск опасных последствий и сохранить здоровье пищеварительной системы надолго [6].
Кровотечения в желудке и кишечнике — это всегда тревожный сигнал. Сегодня врачи умеют эффективно с ними справляться, но важно вовремя обратиться за помощью. Чем раньше будет найдена причина и начато лечение, тем лучше результат. А лучшая стратегия — профилактика: бережное отношение к своему пищеварению и регулярные проверки у врача, особенно после 50 лет.
Источники:
Saydam Ş. S., Molnar M., Vora P. The global epidemiology of upper and lower gastrointestinal bleeding in general population : A systematic review // World J Gastrointest Surg. 2023 Apr 27; 15 (4): 723–739.
Ревишвили, А. Ш. Состояние экстренной хирургической помощи в Российской Федерации / А. Ш. Ревишвили, А. В. Фёдоров, В. П. Сажин, В. Е. Оловянный // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2019. — № (3). — С. 88–97.
Неотложная хирургия груди и живота : рук. для врачей / А. Н. Тулупов, В. А. Мануковский, А. Е. Демко [и др.]. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2024.
Parswa Ansari, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York. Желудочно-кишечные кровотечения, обзор [Overview of GI Bleeding]. — Справочник MSD. Профессиональная версия, май 2023.
Скорая медицинская помощь : клин. рек. / под ред. С. Ф. Багненко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 896 с.
Гастроэнтерология : нац. рук. / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Автор: Любовь Пояркина, врач-инфекционист, врач клинической лабораторной диагностики. Закончила Тверскую государственную медицинскую академию и ординатуру по инфекционным болезням Санкт-Петербургской военно-медицинской академии им. Кирова
