Остеомиелит: когда инфекция поражает кости

сахарный диабет, травмы, гайморит, принадлежность к мужскому полу, курение — вот далеко не полный список факторов риска, которые могут привести к заболеванию, которое затрагивает весь организм. В случае, если пропустить его начало, пациенту предстоит долгое лечение и восстановление. При самом худшем развитии событий остеомиелит может привести к инвалидности и даже гибели человека. Врач травматолог-ортопед рассказывает, как вовремя распознать заболевание, а также о современных методах его лечения.

Как микроорганизмы попадают в кость?

Остеомиелит — это воспаление костного мозга, которое затрагивает надкостницу и кости (трубчатые, плоские и смешанные) (1, 6). Инфекция может попадать в костную ткань разными путями. В зависимости от этого различают несколько видов остеомиелита. Но абсолютно каждый может перейти в хроническую форму, причём уже через два-три месяца после дебюта заболевания.

Гематогенный остеомиелит: так ли безобидны детские болячки?

В группе риска гематогенного, или, как его ещё называют, эндогенного остеомиелита, дети и подростки. Заболевание может развиться после перенесённых инфекций: отита, гайморита, тонзиллита, кори, скарлатины, кариеса и воспаления лёгких (13, 14). В 90 % случаев возбудителями выступают золотистый стафилококк и гемолитический стрептококк, которые проникают в кость вместе с током крови (13).

Этот вид остеомиелита может протекать в трёх формах:

• септико-пиемической, когда преобладают неспецифические симптомы заболевания, связанные с деятельностью бактерий;
• местной, когда заболевание проявляется местными симптомами;
• токсической, или адинамической, когда в первую очередь ярко выражены признаки сепсиса, а местные симптомы выражены слабо.

Экзогенный остеомиелит: берегите кости от травм!

Есть две разновидности этой формы заболевания: посттравматический и контактный остеомиелит. При посттравматическом инфекция попадает в кость из внешней среды. Это может случиться при открытых травмах с повреждением костей, что бывает при огнестрельных ранениях, а также после операций на костях, когда используют металлоконструкции (9). Развитие посттравматической инфекции вызывает комбинация микроорганизмов: синегнойной, кишечной палочки и грибков (7, 8).

При контактном остеомиелите воспалительный процесс переходит на кость с расположенных поблизости мягких тканей. Это встречается при панариции, абсцессе, флегмоне. У пациентов с сахарным диабетом, нарушением периферического кровообращения часто развивается в области стоп.

Острый, молниеносный, затяжной…

Каждый остеомиелит может приобрести хроническое течение. А развитие патологического процесса может протекать с разной скоростью:

• для острого течения характерны яркие клинические проявления с развитием общих и местных симптомов. При правильном лечении выздоровление наступает через два-три месяца;
• для молниеносного течения характерно более стремительное развитие болезни с массивным выбросом бактерий в кровь. В этом случае из-за сепсиса остеомиелит может окончиться смертельным исходом;
• в случае затяжного течения происходит медленное развитие клинических симптомов. Выздоровление наступает через шесть–восемь месяцев;
• для хронического, в том числе первично-хронического остеомиелита, характерно длительное развитие болезни (более шести–восьми месяцев) с чередованием периодов ремиссий и обострений. К первично-хроническому остеомиелиту относятся атипичные формы: абсцесс Броди, альбуминозный остеомиелит Оллье, склерозирующий остеомиелит Гарре, антибиотический остеомиелит (7, 8). 

Кто в группе риска: берегите мужчин

Перечисленные выше факторы, такие как перенесённые инфекции и травмы, далеко не единственные причины, способные запустить патологический процесс. Можно сказать, что риск возникновения заболевания есть у многих. Ведь стопроцентно здоровых людей почти нет, а среди состояний, которые могут спровоцировать развитие остеомиелита, есть и достаточно распространённые. К ним относятся:

• сахарный диабет;
• сосудистые патологии (атеросклероз, варикозная болезнь);
• очаги хронической инфекции;
• ослабление иммунитета;
• истощение (гипотрофия);
• стрессовые воздействия;
• злокачественные новообразования и прохождение лучевой терапии;
• спленэктомия (удаление селезёнки);
• серповидноклеточная анемия (наследственно обусловленная патология строения гемоглобина с изменением формы эритроцитов).

Также факторами риска являются:

• длительный приём глюкокортикоидных гормонов;
• гемодиализ;
• длительное переохлаждение.

А ещё чаще всего остеомиелит поражает мужчин. Причина в том, что они чаще получают травмы, которые являются причиной развития экзогенного остеомиелита. Но с возрастом этот гендерный разрыв сокращается. Пожилые люди (как мужчины, так и женщины) рискуют заболеть остеомиелитом в равной степени. 

Симптомы: от общих к местным плюс нетипичные

Остеомиелит не изолированная болезнь костей. Патологические изменения затрагивают весь организм. Выделяют общие и местные признаки заболевания (7, 8). 

Общие симптомы

Особенно ярко они проявляются в дебюте острой формы заболевания, которая может длиться от двух до четырёх недель. В этот период у пациента повышается температура тела, он чувствует озноб, слабость и быстро утомляется. Помимо этого:

• учащается число сердечных сокращений;
• увеличиваются лимфоузлы, которые расположены близко к очагу поражения.
  

Местные симптомы

Они появляются через несколько дней в области поражения:

• покраснение кожи и отёк;
• локальный подъём температуры;
• ограничение движений;
• боль, ощущение распирания внутри кости. 

Болезненность растёт при движениях и прикосновениях к поражённому участку. При остеомиелите челюсти (11, 12) к перечисленным признакам добавляется увеличение подвижности причинного зуба, то есть зуба, проблема с которым и стала причиной заболевания. Также можно заметить асимметрию и изменение контуров лица. 

Позже образуются свищи с гнойным отделяемым. После их прорыва уменьшается боль и другие характерные признаки воспаления. При хронических формах заболевания могут оставаться старые свищевые ходы.

Нетипичные симптомы

Существуют также атипичные формы остеомиелита, каждая из которых имеет свои отличительные особенности (7, 8). 

Для абсцесса Броди характерна скудная симптоматика. Эта форма остеомиелита развивается при хорошем, сильном иммунитете. Происходит ограничение внутрикостного абсцесса путём образования вокруг него капсулы. На рентгеновском снимке воспаление надкостницы (периостит) будет слабо выражено.

При альбуминозном остеомиелите мягкие ткани вокруг кости пропитываются фибрином — белком, который образуется из фибриногена. Рентгенологические признаки воспаления надкостницы мало выражены, обнаруживаются фибринозные наложения.

Антибиотический остеомиелит развивается при нерациональном приёме антибиотиков. Концентрации препарата не хватает для гибели микроба, поэтому происходит инкапсулирование патогенного микроорганизма.

При склерозирующем остеомиелите наблюдается рост температуры тела до 38 градусов. Периоды ремиссии чередуются с обострением. На рентгенограммах видно, что костномозговой канал зарастает и склерозируется.

Диагностика: иногда бессилен даже рентген

Коварство заболевания в том, что далеко не все методы современной диагностики могут показать его наличие. Так, например, общий и биохимический анализы крови, на которые обязательно отправят пациента, покажут типичную для любого воспалительного процесса картину (1, 4):

• в ОАК будет виден рост количества лейкоцитов (лейкоцитоз) за счёт увеличения числа молодых, незрелых форм и увеличения СОЭ;
• в биохимическом анализе — повышение уровня C-реактивного белка (СРБ). 

Казалось бы, раз речь идёт о заболеваниях костей, то рентген, на который также обязательно направят пациента, должен дать полную картину. Но к сожалению, рентгенологические изменения развиваются не сразу. Они опаздывают в сравнении с клиникой на полторы-две недели. И лишь после этого можно будет увидеть признаки воспаления надкостницы, разрежение (остеопороз) кости, фрагменты разрушенной костной ткани (секвестры) (6, 7). На этом фоне может развиться патологический перелом. 

Наиболее информативным исследованием по сравнению с обычной рентгенографией является компьютерная томография, на которой можно увидеть послойное строение кости.

По УЗИ можно определить состояние надкостницы, кровообращения, наличие гнойных затёков, свищей (4). 

При фистулографии в свищ вводят контраст и делают рентгенограммы (4). С помощью этого исследования выявляют истинный размер и направление свищевого хода. 

На МРТ видно состояние мягких тканей вокруг кости (4). 

Радионуклидная сцинтиграфия — современный метод исследования, основанный на способности радиоактивных препаратов скапливаться в очаге поражения (4).

Как лечат остеомиелит?

Заподозрить остеомиелит на приёме может терапевт или врач общей практики. Занимаются этим заболеванием врач-хирург, травматолог-ортопед или стоматолог-хирург в специализированных отделениях стационара: травматологическом, гнойно-септическом или челюстно-лицевом. Применяют комплексное лечение, которое включает в себя консервативные и оперативные методы (1, 3). Долечиваться пациенты могут амбулаторно.

Консервативные способы

Антибиотикотерапия: применяют препараты широкого спектра действия. Препаратом выбора при остеомиелите считается линкомицин, который способен проникать в костную ткань. При тяжёлом течении заболевания назначают комбинацию двух-трёх антибиотиков с учётом определения чувствительности к ним возбудителя остеомиелита (10). 

Иммобилизация повреждённой области. Для этого накладывают ортез или гипсовую лонгету. Обеспечение неподвижности поражённого участка помогает уменьшить воспаление. 

Средства, улучшающие кровоснабжение тканей. Применяют, например, пентоксифиллин — препарат, который улучшает микроциркуляцию, а также снижает вязкость крови и расширяет сосуды. 

Обработка раны антисептиками. Для этого используют гидроксиметилхиноксалиндиоксид, хлоргексидин и т. д., а также ранозаживляющие средства (дексапантенол) и ферменты, например, трипсин.

Терапия сопутствующих заболеваний — сахарного диабета, гипотрофии, обменных, сосудистых нарушений. При компенсации этих состояний процесс выздоровления наступает значительно быстрее.

Процедуры. Плазмаферез, гемосорбция, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови (ЛОК) выполняют для улучшения реактивности организма, выведения токсинов.

Нормализация микрофлоры кишечника. Для этого вместе с приёмом антибиотиков назначают пробиотики (микроорганизмы, способствующие восстановлению биоценоза кишечника) и пребиотики, которые создают благоприятные условия для роста и размножения нормальной микрофлоры. 

В периоде реабилитации проводят ЛФК, физиотерапевтические процедуры: магнитотерапию, электрофорез, фонофорез, ультразвук (15). 

Когда нужен скальпель

Хирургическим путём:

• проводят вскрытие, промывание и дренирование гнойника с удалением секвестров, гнойных затёков, иссечением свищей (5, 6, 7); 
• на костной ткани делают отверстия (перфорации) и промывают костномозговой канал. Это способствует снижению в нём давления, уменьшению болевого синдрома, улучшению кровоснабжения и регенерации костной ткани.
  

Возможные осложнения

При поздно начатом или неправильном лечении остеомиелита могут развиться осложнения, которые способны привести к инвалидности или даже смерти пациента (1, 6). Они могут быть местными и общими. 

Местные:

• образование абсцесса или флегмоны расположенных рядом мягких тканей;
• артрит сустава, наиболее приближённого к очагу поражения; 
• патологические переломы случаются самопроизвольно, то есть без влияния травмирующего фактора из-за выраженного остеопороза костной ткани;
• анкилоз — полное отсутствие движений, контрактура — ограничение подвижности суставов, которые развиваются после длительной иммобилизации из-за образования рубцовых сращений вследствие гнойного артрита;
• деформация кости;
• образование ложных суставов;
• эрозивное кровотечение;
• развитие онкологических заболеваний.

Общие:

• сепсис;
• анемия хронического заболевания — снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови; 
• амилоидоз внутренних органов (чаще почек), развивающийся из-за длительного течения инфекционного процесса;
• у детей при повреждении ростковой зоны костей может замедляться рост.

​Как видите, остеомиелит — грозное заболевание. Для благоприятного исхода важно раннее обращение за медицинской помощью, а также своевременная диагностика и лечение. Но гораздо лучше любого лечения профилактика. Здоровый образ жизни защитит от гематогенного остеомиелита и развития обострений хронического. Берегите себя!

Источники:

1. Остеомиелит : учеб. пособие для специальностей «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология», «Медико-профилактическое дело» / И. В. Михин, А. Е. Бубликов ; изд-во ВолгГМУ. — Волгоград, 2015.
2. Юмашев, Г. С. Травматология и ортопедия / Г. С. Юмашев. — М. : Медицина, 1990.
3. Хронический неспецифический остеомиелит конечностей (длинных костей): особенности клиники, диагностики и лечения : Клинические рекомендации // Разработано: Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР), Ассоциация по изучению метода Илизарова ASAMI. — 2020.
4. Новомлинский, В. В. Современные аспекты диагностики и лечения остеомиелита : обзор литературы / В. В. Новомлинский, Н. А. Малкина, А. А. Андреев, А. А. Глухов [и др.] // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — № 5.
5. Амирасланов, Ю. А. Современные принципы хирургического лечения хронического остеомиелита / Ю. А. Амирасланов, А. М. Светухин, И. В. Борисов // Инфекции в хирургии. — 2004. — № 1. — С. 8–13.
6. Гостищев, В. К. Инфекции в хирургии : рук. для врачей / В. К. Гостищев. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 708–721.
7. Клиническая хирургия : нац. рук. в 3 т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
8. Общая хирургия / С. В. Петров. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
9. Оперативное лечение остеомиелита после интрамедуллярного остеосинтеза / Д. Г. Данилов // ACTA BIOMEDICA SCIENTIFICA. — 2000. — № 2.
10. Яковлев, С. В. Современная антимикробная терапия / С. В. Яковлев, В. П. Яковлев // Consilium medicum. — 2003. — № 1. — С. 1–54.
11. Артёмова, А. В. Частота встречаемости остеомиелитов в практике челюстно-лицевого хирурга / А. В. Артёмова, А. А. Дикусар, Л. А. Щекина // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2013. — № 11. — С. 1212.
12. Хирургическая стоматология : учеб. / под ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 880 с.
13. Григоровский, В. В. Современные представления о патологии и патанатомии гематогенного остеомиелита и их значение для клинической практики / В. В. Григоровский // Международный медицинский журнал. — 2003. — № 1. — С. 104–108.
14. Горевой, А. А. К вопросу о патогенезе острого и хронического остеомиелита у детей / А. А. Горевой // Альманах клинической медицины. — 2002. — № 5. — С. 17–19.
15. Пастухов, О. Г. Физиотерапия в стоматологии : учеб.-метод. пособие / О. Г. Пастухов, Т. К. Шефтелович, Л. С. Ермошенко. — Краснодар : КГМА, 2002. — 103 с.

Автор: Светлана Маляева, медицинский журналист, травматолог-ортопед, терапевт, организатор здравоохранения, окончила Оренбургскую государственную медицинскую академию

Фото: SDI Productions / FatCamera / kupicoo / GeorgeRudy / Ridofranz / Tippapatt / Михаил Руденко / gorodenkoff / Фотобанк istockphoto

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции