Золотой стандарт психотерапии в лечении патологической тревоги — это когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Её также используют при панических атаках, обсессивно-компульсивных расстройствах (ОКР), социофобии, а также депрессии и многих других состояниях. Рассказываем, как используют методы КПТ при тревожных расстройствах, какие есть показания и ограничения у этого подхода, а также можно ли их использовать для самостоятельной работы.
В каких случаях применяют КПТ?
Когнитивно-поведенческая терапия имеет много последователей, потому что считается краткосрочной, структурированной и является единственным методом с доказанной клинической эффективностью. Это ещё и наиболее изученная форма психотерапии, что подтверждается многочисленными зарубежными и отечественными исследованиями. Список показаний к КПТ очень широк:
разные виды зависимостей;
личностные расстройства;
депрессии, дистимия (сниженное настроение);
биполярное аффективное расстройство;
тревожно-фобические расстройства, в том числе панические атаки;
психосоматические расстройства;
расстройства пищевого поведения;
нарушения сна психогенного характера;
неврастения и др.
Кроме того, техники КПТ широко применяются для помощи в кризисах, в работе психолога с утратой, разводом и последствиями стресса. Их можно использовать и при абсолютном здоровье для повышения самооценки, гармонизации межличностных отношений, решения вопросов, связанных с профессиональным ростом, и не только.
Некоторые исследования доказывают, что по своей эффективности в отношении тревожных расстройств КПТ сопоставима с приёмом антидепрессантов, при этом индивидуальная терапия имеет более выраженный эффект в сравнении с групповой [1]. Другие исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия эффективна в предотвращении рецидивов многих заболеваний, таких как биполярное аффективное расстройство [2]. Причём КПТ в сочетании с курсом препаратов позволяет значительно снизить вероятность повторного развития депрессии.
Преимущества когнитивно-поведенческой психотерапии
Их множество при лечении тревожно-депрессивного расстройства. Прежде всего этот подход имеет обоснованные опытом когнитивные модели расстройств — они объясняют, что расстройства развиваются вследствие когнитивных искажений и дисфункциональных убеждений. На основе этих представлений были разработаны готовые модели интервенций — схемы, протоколы, которые широко применяются в лечении расстройств. Например, когнитивные модели социофобии получили подтверждение в доказательных исследованиях, а на базе этих моделей выстроены готовые протоколы работы и преодоления нарушений.
В целом «золотым стандартом» КПТ называют благодаря следующим преимуществам:
наибольшей изученности в сравнении с другими методами;
демонстрации систематически высоких результатов;
соответствию теоретических моделей терапии современным парадигмам разума и поведения человека [2].
КПТ во многих случаях соответствует по своей эффективности медикаментозному лечению. И даже более эффективна через полгода после завершения терапии.
Методы, техники и упражнения КПТ
Чтобы рассмотреть техники КПТ при тревожном расстройстве, важно немного разобраться со словарём когнитивно-поведенческого терапевта.
Основным понятием метода являются когниции — это мысли, которые служат основой для эмоциональных реакций и поведения. Когниции бывают автоматическими, это бессознательные оценочные суждения относительно какой-либо ситуации или явления. Также в списке когниций представления (образы), установки (свод правил), убеждения, ценности. Метагкогнициями называют знания человека о своих когнициях и умение ими управлять.
Другое понятие — когнитивные искажения, которые ещё называют ошибками/ловушками мышления. Это иррациональные суждения, которые приводят к ошибочным или дезадаптивным когнициям. Когнитивных искажений описано очень много, вот лишь некоторые из них:
чёрно-белый фильтр — «всё или ничего»;
стереотипизация — ожидание от человека определённых характеристик без знания о его индивидуальности, например, «все мужчины — изменщики»;
ошибка выжившего — склонность недооценивать недоступные наблюдению данные по группе погибших, пострадавших;
обобщение — мысли в стиле «у меня всегда всё получается плохо», «я никому не нравлюсь»;
катастрофизация — тревога масштабов катастрофы, например, в случаях, когда грозит сокращение на работе, человек думает о том, что вскоре умрёт от голода без средств к существованию.
Таких искажений сотни, и суть КПТ состоит в том, чтобы помочь человеку обнаруживать ловушки.
Негативные, или дисфункциональные убеждения, — это свод правил и вера в них, что приводит к нежелательному поведению и/или подпитывает тревогу. А дезадаптивное поведение представляет собой такие особенности взаимодействия человека с миром, которые снижают качество жизни, препятствуют самореализации, мешают строить отношения и вызывают ухудшение психоэмоционального состояния.
Техники когнитивного реструктурирования
Когнитивное реструктурирование — это одна из основных техник КПТ, которая направлена на обнаружение и изменение дисфункциональных убеждений. Она позволяет последовательно работать с автоматическими мыслями, проводить критический анализ аргументов, которые опровергают эти мысли, и формировать более адаптивные когнитивные схемы. В качестве примера можно привести такой:
Автоматическая мысль: «У меня никогда ничего не получается хорошо, я неудачник».
Анализ мысли, её оспаривание, вопросы о реальности и логичности убеждения: «Действительно ничего или было что-то, что получилось хорошо? Есть доказательства того, что никогда ничего не удавалось?»
Более точная формулировка: «Несмотря на неудачи в последние полгода, я могу попробовать справиться со сложной задачей. Небольшая полоса неудач не определяет моей ценности».
Техники управления тревогой
В КПТ включают диафрагмальное дыхание, прогрессивную мышечную релаксацию, практики осознанности, методы экспозиции для преодоления страха перед теми или иными действиями [3]. Экспозиция — это метод, который направлен на снижение тревоги и избегающего поведения с помощью целенаправленного воздействия на источник страха. Это значит «взглянуть страху в глаза», только контролируемо и последовательно.
Например, при аэрофобии терапевт предложит сначала подумать о полёте в самолёте, затем приблизиться к аэропорту, после — зайти в аэропорт и так далее. Иногда экспозиция предполагает работу с воображением, то есть нужно представлять объект тревоги в разных ситуациях.
Техника «маленьких шагов» для снижения тревоги
Она состоит в том, чтобы разбить большую и пугающую цель на несколько маленьких, управляемых задач для уменьшения стресса. Последовательное выполнение шагов поможет постепенно привыкнуть к пугающей ситуации.
Например, вам страшно разговаривать с незнакомцами по телефону. Большая цель здесь может звучать как «комфортно разговаривать по телефону с другими без тревоги и страха». Маленькие управляемые задачи могут быть такими:
вспомнить три ситуации, в которых было страшно набрать новый номер, и обратить внимание на то, чего именно вы боялись: что собеседник не ответит, будет груб, что вы попадёте в затруднительную ситуацию и испытаете стыд из-за того, что несколько раз подряд не расслышите, что именно он говорит, и др.;
отыскать для себя три способа управления стрессом, инструмента для экстренной самопомощи, например, дыхание по квадрату, метод «5-4-3-2-1» и др.;
потренироваться звонить сначала знакомому человеку по предварительной договорённости.
Можно ли применять методы КПТ для самостоятельной работы с тревогой?
Не всем и не всегда подходит самостоятельная работа над собой по принципам КПТ. Так, исследователи выделяют возможные ограничения и минусы: можно не учесть свои индивидуальные особенности, упустить другие, коморбидные (сопутствующие) расстройства, влияние хронического стресса. Малоэффективной может быть работа и при длительности расстройства более трёх–пяти лет [4].
Кроме того, не все тревожные расстройства одинаково хорошо подлежат лечению с помощью КПТ. Например, обсессивно-компульсивные расстройства только в 50 % случаев удаётся излечить даже в сочетании с медикаментозной поддержкой. Считается, что дело в устойчивом когнитивном стиле людей с ОКР, а также особом влиянии на них семейной системы.
Конечно, можно смело брать на вооружение некоторые принципы КПТ для применения в своей жизни, чтобы эффективнее справляться с тревогой и стрессом. Но всё же важно обратиться к специалисту в случаях, когда тревога приобретает масштаб расстройства.
Источники:
Zhang A., Franklin C., Jing S.,Bornheimer L. B. et al. The effectiveness of four empirically supported psychotherapies for primary care depression and anxiety : A systematic review and meta-analysis // J Affect Disord. 2019 Feb 15: 245: 1168–1186. — doi: 10.1016/j.jad.2018.12.008. Epub 2018 Dec 11. — URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30699860/
Эльзессер, А. С. Эффективность краткосрочной психотерапии депрессивных и тревожных расстройств / А. С. Эльзессер, Р. В. Кадыров, Е. В. Маркелова // СибСкрипт. — 2018.
Трифонова, Т. А. Когнитивно-поведенческие стратегии коррекции тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями / Т. А. Трифонова, С. С. Смирнова // Журнал психолого-педагогических исследований. — 2025.
Borza L. Cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety // Dialogues Clin Neurosci. 2017 Jun; 19 (2): 203–208. — doi: 10.31887/DCNS.2017.19.2/lborza. — URL:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28867944/
Автор: Маргарита Прокопец, психолог-консультант, медицинский психолог кабинета медико-психологического консультирования ГКБ № 12 (г. Новосибирск)
