Появление ребёнка на свет — физиологический, естественный, но крайне сложный процесс, неотъемлемо сопряжённый с риском возникновения непредвиденных ситуаций, таких, например, как родовые травмы. К родовым травмам относят все механические повреждения, которые ребёнок может получить в процессе рождения. И одним из таких повреждений является кефалогематома.
Анатомия и механизм возникновения
Кефалогематома — это вид родовой травмы, проявляющийся в образовании через несколько часов после родов «шишки» на голове ребёнка, которую молодые мамы иногда называют просто гематомой. В среднем частота этого осложнения колеблется в пределах 0,4–2,5 % среди всех новорождённых детей [2].
Причина её появления в кровоизлиянии под надкостницу (оболочку, которая покрывает все кости в организме человека). Через неё проходят сосуды, питающие костную ткань.
Надкостница соединена с поверхностью костей черепа неплотно, между ними находится рыхлая клетчатка, заполняющая поднадкостничное пространство. Поэтому при выраженном механическом воздействии оболочка может отсоединяться, «отходить» от привычного местоположения, натягивая проходящие сквозь неё сосуды. Натяжение приводит к разрыву стенки сосуда и излитию крови в поднадкостничное пространство.
Если у ребёнка отсутствует сопутствующее заболевание системы крови (различные нарушения свёртываемости), кровотечение купируется самостоятельно. Это происходит благодаря тому, что попадающая в клетчаточное пространство кровь сдавливает повреждённые сосуды [2].
Из-за чего происходят родовые травмы?
Возникновение всех родовых травм наиболее часто связано с двумя группами причин.
К первой группе относятся особенности самого плода, беременной и непосредственно родового процесса. В эту группу включают:
аномальные предлежания плода (ягодичное, ножное и др.);
неправильное вставление головки плода в родовые пути (асинклитизм);
чрезмерно большие размеры плода;
особенности строения родовых путей беременной, в том числе их патологическое сужение;
переношенность (длительность беременности 42 недели и более);
недоношенность (срок беременности менее 37 недель);
слишком быстрые (стремительные) или затяжные роды;
маловодие и др.
Вторая группа факторов, связанных с возможным появлением травм у плода в период родов, — это различные акушерские пособия. Вспомогательные методики, изначально направленные на решение сложных ситуаций, возникающих при патологическом течении родов, сами могут становиться причинами интранатальной травматизации.
Для кефалогематомы факторами риска могут выступать все перечисленные естественные причины, в особенности длительное течение родов [2]. Среди акушерских пособий одним из наиболее значимых и травматичных является применение вакуум-экстрактора или акушерских щипцов, которые чаще всего используются в экстренных ситуациях, когда иные методики для спасения жизни матери и ребёнка применены быть не могут [3].
Как отличить кефалогематому от родовой опухоли?
Заподозрить наличие у ребёнка кефалогематомы возможно по следующим признакам [4]:
появление вскоре после родов (как правило, через несколько часов) на голове у ребёнка увеличивающейся в размере «шишки»;
границы образования соответствуют очертаниям одной кости и не выходят за её пределы;
наиболее частая локализация — теменные кости;
на ощупь кефалогематома упругая, немного более податливая в центре;
кожа над поверхностью кефалогематомы, как правило, не изменена;
отсутствие беспокойства ребёнка при пальпации образования;
нормальное общее состояние ребёнка, отсутствие неврологических нарушений, в частности угнетения;
самостоятельное «рассасывание» кефалогематомы за несколько недель после родов и др.
В некоторых случаях в проекции над кефалогематомой может располагаться родовая опухоль [7] — зона отёка мягких тканей (припухлость), возникающая над предлежащей к родовым путям части:
если ребёнок родился с головным предлежанием, родовая опухоль будет располагаться на головке;
при ягодичном или лицевом предлежании — над соответствующей областью.
Помимо отёка, может наблюдаться синюшность кожных покровов.
Родовая опухоль присутствует сразу после родов. Она затрагивает только мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку), не имеет чётких очертаний, и как следствие, не ограничивается пределами одной кости. То есть она может занимать область над одной теменной костью и половину пространства над другой, например, затылочной костью, что невозможно для кефалогематомы [1, 4, 7].
Небольшие родовые опухоли самостоятельно проходят в течение одного-двух дней. Чаще всего они возникают у детей первородящих женщин или при затяжных родах [7].
Чем опасны кефалогематомы: возможные осложнения
Кефалогематома считается доброкачественным проявлением, связанным с минимальным риском развития осложнений. Тем не менее вероятность возникновения отягощающих состояний всё-таки существует, поэтому крайне важным является регулярное медицинское наблюдение за малышом.
Гипербилирубинемия: от нормы до нейротоксического эффекта
При наличии у ребёнка множественных кефалогематом или большого объёма одного такого образования существует вероятность возникновения гипербилирубинемии — осложнения, возникающего в период «рассасывания» кефалогематомы [5].
Билирубин — промежуточный продукт обмена гемоглобина, особого белка, содержащегося в эритроцитах, который позволяет кровяным клеткам транспортировать кислород ко всем органам и тканям. В тех случаях, когда целостность сосудов нарушается и кровь изливается в ткани и полости, гемоглобин поэтапно превращается в билирубин и далее в другие вещества.
Наглядно этот процесс можно увидеть на примере обычного синяка, постепенно меняющего свой цвет от багрово-красного или фиолетового к жёлтому. Именно билирубин отвечает за окрашивание участка кожи в жёлтый цвет.
В небольших количествах билирубин всегда присутствует в крови человека, не оказывая никакого патологического влияния. В случае же с обильными кровоизлияниями, в том числе при особенно больших кефалогематомах, количество образовавшегося билирубина может в разы превышать безопасные значения.
Гипербилирубинемия наблюдается у 60 % здоровых доношенных новорождённых ввиду естественных физиологических причин — так называемой физиологической желтухи. В случаях, если в организме новорождённого, помимо ожидаемого безопасного прироста билирубина, образовывается дополнительный объём этого вещества, что и происходит при «рассасывании» обширной кефалогематомы, повышается риск возникновения нейротоксического эффекта билирубина вплоть до развития жизнеугрожающего осложнения — ядерной желтухи [5].
Симптомы билирубиновой нейротоксичности:
нарастающая вялость;
отказ от еды;
снижение выраженности нормальных рефлексов;
прогрессирующее угнетение сознания;
дыхательные расстройства;
выбухание большого родничка;
опистотонус (специфическая поза ребёнка с резким выгибанием спины, опорой на затылок и пятки);
судороги;
высокий, пронзительный крик и др.
В наши дни ядерная желтуха считается болезнью прошлого, так как усовершенствование медицинской помощи позволяет принять меры при первых признаках гипербилирубинемии. Для борьбы с данным явлением используют фототерапию и обменное переливание крови [5].
Инфицирование: путь бактериям открывают ссадины
Ранее уже говорилось, что кожа над кефалогематомой, как правило, не изменена. Но в некоторых случаях во время родов кожный покров может быть травмирован, например, при наложении на поверхность головы плода вакуум-экстрактора или электродов для внутриутробного мониторинга.
Из-за этого на голове ребёнка появляются ссадины, способствующие проникновению в полость кефалогематомы вредоносных бактерий, вызывающих её инфицирование (иными словами, нагноение) [6]. Это достаточно редкое, но крайне опасное осложнение, проявляющееся следующими симптомами:
покраснение области кефалогематомы;
болезненность при касании;
гнойное отделяемое и др.
При этом общее состояние ребёнка также ухудшается, он становится беспокойным, вялым, отказывается от еды [6]. В лабораторных анализах появляются специфические изменения, свидетельствующие об активном воспалительном процессе. В случае отсутствия своевременной помощи инфекция может распространиться на головной мозг, осложниться сепсисом, всерьёз угрожать жизни малыша.
Оссификация: изменение формы головы
Ещё одним редким осложнением является пропитывание длительно не «рассасывающихся» кровяных сгустков солями кальция. В медицине такие процессы называют кальцинацией, или окостенением.
Окостенение кефалогематомы приводит к изменению формы головы из-за образования костного бугра в месте бывшего скопления крови. Такие деформации по мере роста ребёнка становятся всё менее заметными или вовсе исчезают [8]. В некоторых случаях, при особенно больших размерах кефалогематомы, в результате окостенения возможно вдавление костей внутрь черепа, из-за чего может возникнуть потребность в хирургической коррекции [6].
Как лечат гематому на голове у новорождённого?
В настоящее время большинство специалистов, как отечественных, так и зарубежных, считают, что неосложнённые кефалогематомы небольшого размера не требуют стороннего вмешательства и проходят самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев [5, 6, 8]. Размеры кефалогематомы более 7–8 см в диаметре являются показанием для проведения пункции.
Пунктирование проводят толстой иглой под местным обезболиванием, в сроки не ранее десятого дня жизни ребёнка, так как по прошествии этого времени риск повторных кровоизлияний под надкостницу становится минимальным. Манипуляцию проводят только специалисты в условиях хирургического отделения. После проведения пункции на поверхность головы крохи накладывают специальную тугую повязку, предназначенную для профилактики повторного кровотечения и инфицирования.
Также в отделении новорождённых с целью предупреждения других возможных кровотечений малышам вводят лекарственную форму витамина К — менадион. Этот препарат способствует улучшению функционирования свёртывающей системы крови, что крайне важно для новорождённых детей.
Несмотря на то, что большинство кефалогематом не требуют дополнительных лечебных манипуляций, не беспокоят малыша и исчезают бесследно, ребёнок нуждается в постоянном медицинском наблюдении: до момента выписки малыша ежедневно осматривает врач-неонатолог, после прибытия домой за крохой наблюдает врач-педиатр участковый. Это поможет вовремя обнаружить тревожные сигналы: нарастание вялости, отказ от еды, желтушность кожных покровов.
В случаях, если специалисты заподозрили развитие осложнения, ребёнку оказывается помощь в соответствии с возникшим состоянием. Нарастание гипербилирубинемии требует динамического наблюдения за уровнем содержания билирубина в организме малыша, а при достижении определённых значений — начала фототерапии или проведения заменного переливания крови:
при фототерапии ребёнка помещают под специальную лампу, излучающую свет особого лечебного спектра [5]. Под влиянием светового излучения билирубин превращается в безопасные соединения, которые выводятся из организма малыша естественным путём;
заменное переливание крови применяется в тех случаях, когда фототерапия оказалась неэффективна из-за крайне высоких значений билирубина [5].
В ситуациях, когда появляются признаки инфицирования кефалогематомы, проводится экстренное хиругическое вмешательство и антибактериальная терапия [6].
Чтобы быть уверенными в отсутствии опасности для ребёнка, необходимо не пренебрегать медицинскими осмотрами и обращаться за помощью к специалисту при появлении малейших опасений относительно благополучия крохи.
Берегите себя и будьте здоровы!
Источники:
- Шабалов, Н. П. Неонатология : в 2 т. Т. 1. : учеб. пособие / Н. П. Шабалов [и др.]. — 7-е изд. , перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 720 с.
- Raines D. A., Krawiec C., Jain S. Cephalohematoma [Updated 2023 Jan 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.
- Письмо Минздрава России от 23.08.2017 № 15-4/10/2-5871 «О направлении клинических рекомендаций "Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода"».
- Детская хирургия : нац. рук. / под ред. А. Ю. Разумовского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1280 с.
- Клигман, Блум, Сент-Джим. Педиатрия по Нельсону : в 4 т. Т. 2.
- Киосов, А. Ф. Кефалогематомы у детей / А. Ф. Киосов // ЛВ. — 2019. — № 10.
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению родовой травмы. — 2016.
- Акушерство : нац. рук. / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1080 с.
Автор: Анастасия Макунц, врач-педиатр, автор статей о детском здоровье, врач-ординатор Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей, окончила Кубанский медицинский государственный университет
Фото: FatCamera/ Фотобанк istockphoto
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
