Пациенты не всегда знают, как стоит поступить в том или ином случае. Юрист помогает разобраться, как правильно действовать и на какие законы и постановления ссылаться.
Если у вас есть вопросы по медицинскому праву, задайте их медицинскому юристу. Для этого в комментариях к этой статье:
- кратко изложите основные факты,
- максимально конкретизируйте вопрос к специалисту.
Ответы вы найдёте в следующем выпуске рубрики «Спросите юриста».
Вопрос: Моей маме 70 лет, у неё выявили незрелую возрастную катаракту обоих глаз. Участковый терапевт дала контакты частного медицинского центра и сказала, что стоимость операции больше ста тысяч рублей. Неужели такие операции не делают бесплатно по полису?
Безусловно, оперативное лечение катаракты, которое в настоящее время признано единственным эффективным способом её лечения, должно осуществляться бесплатно по полису обязательного медицинского страхования. При этом в системе обязательного медицинского страхования предусматривается бесплатное оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее — ВМП) в связи с наличием катаракты, осложнённой другими заболеваниями или состояниями. Более подробно об этом можно узнать в Приложении 1 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (программа утверждена Постановлением Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497).
Для организации лечения катаракты необходимо обратиться к врачу-офтальмологу поликлиники, к которой пациент прикреплён для медицинского обслуживания в системе ОМС, и получить направление на госпитализацию для оперативного лечения в одну из медицинских организаций вашего региона, которая выполняет такие операции и работает в системе ОМС. Если в вашем регионе таких клиник нет, должно быть выдано направление в медицинскую организацию другого региона. В случае необходимости получения высокотехнологичной медицинской помощи применяется более сложный порядок, однако и он начинается с районного врача-офтальмолога.
Ускорить получение квоты на оперативное лечение катаракты в рамках ВМП может самостоятельное обращение пациента для консультации врача-офтальмолога в одну из клиник, осуществляющих такое лечение в системе ОМС. По результатам консультации при наличии медицинских показаний пациент получит справку о том, что ему показано оперативное лечение по квоте в рамках ВМП с указанием её группы и кода по МКБ-10, что упростит процедуру направления для оказания ВМП в поликлинике. При этом необходимо учитывать, что оперативное лечение катаракты, как и любое другое хирургическое вмешательство, имеет относительные и абсолютные противопоказания, при которых операция должна быть отложена или не может быть проведена совсем.
Таким образом, вашей маме необходимо обратиться к врачу-офтальмологу своей поликлиники для установления медицинских показаний к оперативному лечению катаракты и организации такого лечения по полису обязательного медицинского страхования. Если ей вновь будет сказано, что возможно только платное лечение, рекомендую обратиться к главному врачу поликлиники с письменной жалобой на незаконные действия медицинских работников.
_____________________________________________________________________
Вопрос: Я переехала из Кемеровской области в Красноярский край, хотела прикрепиться к местной поликлинике, но мне сказали, что сначала я должна получить новый полис обязательного медицинского страхования вместо того, который был получен в другом регионе. Не понимаю, зачем, разве полис ОМС не действует на всей территории страны?
Согласно статье 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» полис обязательного медицинского страхования удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объёме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. В соответствии с частью 5 статьи 36 названного федерального закона права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации. Таким образом, вы имеете полное право получать первичную медико-санитарную помощь (а именно такая помощь оказывается в поликлинике) в одном регионе по полису обязательного медицинского страхования, выданному в другом регионе.
Однако необходимо учитывать, что если территориальная программа ОМС в Красноярском крае имеет лучшие условия по сравнению с базовой программой, то на вас это улучшение распространяться не будет. Справедливости ради можно отметить, что в большинстве регионов территориальная программа, как правило, не превышает базовую программу ОМС ни по финансовым нормативам, ни по другим критериям.
Такое превышение финансируется за счёт межбюджетных трансфертов из бюджета соответствующего субъекта Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС. Согласно Приложению 4 к Территориальной программе госгрантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Красноярском крае на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (утв. Постановлением Правительства Красноярского края от 27.12.2022 № 1177-п) соответствующие межбюджетные трансферты в 2023 году в Красноярском крае не предусмотрены.
Тем не менее если вы переехали в Красноярский край на постоянное место жительства, получение нового полиса медицинского страхования от страховой медицинской организации, которая работает в системе ОМС в этом регионе, является целесообразным. Не вдаваясь в технические подробности, можно указать, что это как минимум существенно упростит и ускорит оплату оказанной вам медицинской помощи за счёт средств ОМС для поликлиники, к которой вы прикрепитесь, и других медицинских организаций Красноярского края.
На ваши вопросы отвечала Людмила Плеханова, юрист, общий стаж в профессии — 26 лет, из них по медико-правовым вопросам — более десяти лет. Основные сферы деятельности: представительство интересов граждан в судах по спорам с медицинскими организациями о ненадлежащем качестве медицинской помощи, обеспечение и защита прав граждан на своевременное, полное и качественное оказание медицинской помощи
Фото: DragonImages / Фотобанк istockphoto
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
