Увидеть заветные две полоски на тесте ещё не залог безоблачного материнского счастья. К сожалению, иногда беременность развивается не по плану или не в том месте. Врач-репродуктолог рассказывает, что такое трубная беременность, чем она опасна и как её вовремя распознать.
Что такое внематочная беременность?
В организме женщины есть специальное место для вынашивания беременности — это матка. Полость матки покрыта эндометрием, который каждый месяц готовится к имплантации эмбриона и отторгается, если её не произошло, то есть начинается менструация.
Эндометрий питает эмбрион в первое время после имплантации, защищает его от материнской иммунной системы и регулирует глубину проникновения клеток эмбриона при формировании плаценты. Только в матке есть особый мышечный слой — миометрий, который способен растягиваться в несколько раз, следуя за ростом ребёнка, а при наступлении времени родов обеспечивает родовую деятельность.
Если имплантация эмбриона происходит не в полости матки, не в эндометрии, то имеет место внематочная беременность. Прикрепление эмбриона может произойти на органах брюшной полости, на яичнике, в канале шейки матки или даже в «нише» рубца после кесарева сечения (то есть формально в матке, но не в эндометрии). Однако это очень-очень редкие случаи.
Гораздо чаще, в 99 % случаев внематочной беременности, прикрепление эмбриона происходит в маточной трубе. И тогда говорят о трубной беременности.
Зачем нужны маточные трубы: сокращаемся и машем
Маточная труба соединяет полость матки с яичником и брюшной полостью. В ней задерживаются сперматозоиды после половой жизни, завершают своё созревание и устремляются навстречу яйцеклетке после её выхода из яичника при овуляции.
Сперматозоиды — подвижные клетки, у них есть хвостик, чтобы самостоятельно передвигаться и добраться до яйцеклетки. У яйцеклетки хвоста (или рук-ног) нет, она неспособна к перемещению.
После оплодотворения, то есть попадания одного сперматозоида внутрь яйцеклетки, образовавшийся эмбрион первые пять-шесть дней жизни развивается под «скорлупой», которая осталась от яйцеклетки. То есть есть он тоже не передвигается самостоятельно.
Доставить ранний эмбрион в полость матки должна маточная труба. Для этого она перистальтирует, то есть сокращается, в сторону матки. Специальные клетки с ресничками, которые находятся на внутренней поверхности трубы, совершают машущие движения и продвигают эмбрион в нужном направлении.
Как возникает трубная беременность?
Если маточная труба слабо сокращается и/или если реснички на её внутренней поверхности бездействуют, то эмбрион не попадёт в полость матки (в эндометрий) вовремя. И к моменту «вылупления из скорлупы» он начнёт взаимодействовать с тем, что находится рядом: происходит нидация (прикрепление) в маточной трубе.
Первые недели развития размер эмбриона меньше миллиметра, поэтому ему будет хватать питания даже в не приспособленном для этого органе. А его «неправильное» расположение не даст никаких симптомов: хорионический гонадотропин (ХГЧ) в клетках эмбриона будет вырабатываться, прогестерон, соответственно, расти, являясь причиной основных проявлений ранних сроков беременности.
Однако маточная труба неспособна обеспечить питание растущего эмбриона и растягиваться вместе с его ростом. Поэтому происходит прерывание трубной беременности.
Нарушенная трубная беременность: типы и симптомы
Прервавшаяся трубная беременность — всегда ситуация экстренная, так как сопровождается кровопотерей и представляет угрозу для жизни. Поэтому требует оперативного лечения в срочном порядке.
Выделяют два варианта прервавшейся трубной беременности:
по типу разрыва трубы, когда растущее плодное яйцо в буквальном смысле растягивает и разрывает стенку маточной трубы. Эта ситуация сопровождается значительным кровотечением;
по типу трубного аборта, когда плодное яйцо отделяется от стенки трубы и выходит через широкую часть (ампулярный отдел). При такой ситуации кровопотеря должна быть меньше, чем при разрыве, но бывает по-разному.
Нарушенная трубная беременность связана с попаданием крови в брюшную полость и кровопотерей. Проявляется:
болью внизу живота, нарастающей и нередко отдающей в прямую кишку;
слабостью, бледностью, одышкой, сердцебиением, холодным потом.
Поскольку прерывание трубной беременности — это относительно частое из экстренных и угрожающих жизни состояний, любой гинеколог обязан иметь в виду такую возможность при положительном тесте на беременность. Врачей приёмного покоя, не только гинекологов, но и хирургов и урологов, это также касается, если обращается женщина или девочка-подросток с характерными симптомами. Поэтому сначала пациенткам делают мочевой тест ХГЧ, потом всё остальное.
Возможен ещё вариант остановки развития («замирания») эмбриона до разрыва трубы без «отслоения» плодного яйца. Такая ситуация не приведёт к кровотечению, то есть к экстренной ситуации, и может остаться вообще незамеченной, так как, кроме задержки менструации, особых симптомов не даст. Потом при выполнении УЗИ или операции по какому-либо другому поводу это становится «находкой». Однако такой вариант встречается крайне редко.
Диагностика трубной беременности: УЗИ и ХГЧ
А можно ли диагностировать трубную беременность ещё до прерывания, до появления боли и до поездки на скорой ночью с субботы на воскресенье? Конечно, можно. Здесь поможет правильный расчёт срока беременности, УЗИ и ХГЧ.
Использование этих методов позволяет заподозрить эктопическую (внематочную) беременность ещё до развития экстренной ситуации и, соответственно, избежать большой кровопотери со всеми последствиями, а также выполнить операцию, если она необходима, в более спокойном режиме и с щадящим доступом. Ведь при большой кровопотере врачу будет важнее быстрее остановить кровотечение, а не заботиться о красоте шва.
Что покажет УЗИ при внематочной беременности?
Ранее мы говорили, что в первые недели размеры эмбриона слишком малы, поэтому и угрозы для здоровья не представляют. Однако врач должен быть насторожён, иметь в виду возможность внематочной беременности, пока не убедится в наличии плодного яйца в полости матки.
Не имеет смысла выполнять УЗИ при сроке беременности в четыре-пять акушерских недель (то есть на первой неделе задержки менструации). Из-за малых размеров плодное яйцо разглядеть не получится, и это нормально.
На сроке шесть-семь недель беременности (две-три недели задержки) плодное яйцо уже становится достаточно большим, чтобы его рассмотреть по УЗИ, но редко травмирует маточную трубу, хотя когда именно это произойдёт, никто, конечно, не знает. Но на этом сроке обычно удаётся рассмотреть сам эмбрион и сердцебиение, а также другие структуры, желточный мешок, например.
Иногда удаётся увидеть по УЗИ прогрессирующую беременность (плодное яйцо и эмбрион с сердцебиением) рядом с маткой, иногда нет. На это полагаться нельзя.
Если срок беременности больше шести акушерских недель, а плодного яйца в матке нет, мы обязаны заподозрить самое опасное. Это наиболее верный по УЗИ признак внематочной беременности.
Что покажет ХГЧ при внематочной беременности?
Можно дополнительно определить уровень ХГЧ в крови. Если его уровень более 1000 МЕ/л, подозрения на внематочную беременность усиливаются. Необходима госпитализация для дальнейшего наблюдения в условиях стационара.
В описании симптомов внематочной беременности часто упоминаются мажущие выделения из половых путей. Они могут быть связаны с недостаточной продукцией ХГЧ и прогестерона из-за «неправильного» прикрепления эмбриона. Но этот симптом встречается довольно часто, не является специфическим и может наблюдаться при нормальном развитии беременности.
Что повышает риск трубной беременности?
В клинических рекомендациях перечислены факторы риска, такие как воспалительные заболевания, инфекции, передающиеся половым путём, курение, возраст и прочие, которые мы найдём при описании абсолютно любого женского заболевания. В целом все знают и так, что курить вредно, а ИППП лучше бы не болеть. Но есть два фактора, которые хотелось бы отметить особо, так как по данным в клинических рекомендациях они гораздо сильнее повышают риск трубной беременности:
операции на маточных трубах в анамнезе повышают риск в 21 раз;
эктопическая беременность в анамнезе повышает риск в 8,3 раза.
Какой вывод можно из этого сделать? Что восстанавливать маточные трубы не только бесполезно, но и опасно рецидивом.
Если случилась трубная беременность, то есть маточная труба уже один раз не выполнила свою задачу доставить эмбрион в матку, то шанс, что она её выполнит после работы хирурга, к сожалению, стремится к нулю. Когда с маточной трубой приключилась неприятность, трубная беременность или гидросальпингс (расширение органа вследствие длительного воспаления), жалеть её не нужно, необходимо выполнить тубэктомию, то есть удаление изменённой маточной трубы.
Почему не нужно восстанавливать трубы?
При планировании беременности восстановленные маточные трубы не прибавляют шансов на успех. На операции можно сформировать отверстие в них, это и называется «восстановить проходимость», но наладить сократительную функцию трубы, а тем более ресничек на клетках внутренней поверхности, невозможно.
Как репродуктолог, я многократно наблюдала вредное влияние «восстановления» маточных труб. Желанная беременность так и не наступала (это ещё не худший вариант), но случалась повторная трубная беременность или рецидив гидросальпингса. А ещё на напрасные ожидания уходило очень много времени, и пациентка попадала к репродуктологу спустя 10–15 лет такого «лечения» уже со сниженным овариальным резервом, глубоким чувством собственной вины и неполноценности, испорченными отношениями с мужем и родственниками.
А если нет труб?
Отсутствие одной или обеих маточных труб сейчас отнюдь не приговор. Это показание для экстракорпорального оплодотворения, которое выполняется в том числе за счёт средств ОМС. Успешность метода напрямую зависит от возраста женщины и существенно снижается в возрасте 38–40 лет.
Ещё десять лет назад стоимость ЭКО была очень высока, а бюджетных программ практически не было, поэтому восстановление труб выполняли в качестве «терапии отчаяния», вроде хоть какой-то шанс. Сейчас государственного финансирования ЭКО становится всё больше, а шансы на беременность при «трубном факторе» очень высокие. Но только если не дожидаться, когда к трубному фактору присоединится фактор возраста.
Застраховаться от возникновения трубной беременности невозможно, даже если ни разу не было ИППП и маточные трубы проходимы по результатам исследования. Однако настороженный подход и доступность УЗИ для определения места нидации плодного яйца помогает прояснить ситуацию в ранние сроки. А если трубная беременность всё же произошла, то это не ставит крест на рождении детей. Медицина и технологии не стоят на месте.
Любите и берегите себя!
Источники:
Внематочная (эктопическая) беременность : клин. рек. // МЗ РФ. — 2021.
Выкидыш (самопроизвольный аборт) : клин. рек. // МЗ РФ. — 2021.
Гинекология : нац. рук. / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Женское бесплодие : клин. рек. // МЗ РФ. — 2024.
Нормальная беременность : клин. рек. // МЗ РФ. — 2023.
Серов, В. Н. Акушерство и гинекология : клин. рек. / В. Н. Серов, Г. Т. Сухих. — 4-е изд. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017.
Benagiano G., Mancuso S., Guo S. W., Di Renzo G. C. Events Leading to the Establishment of Pregnancy and Placental Formation: The Need to Fine-Tune the Nomenclature on Pregnancy and Gestation // Int J Mol Sci. 2023 Oct 21; 24 (20): 15420. — doi: 10.3390/ijms242015420. PMID: 37895099; PMCID: PMC10607313.
Muter J., Lynch V. J., McCoy R. C., Brosens J. J. Human embryo implantation // Development. 2023 May 15; 150 (10): dev201507. — doi: 10.1242/dev.201507. Epub 2023 May 31. PMID: 37254877; PMCID: PMC10281521.
Автор: Алиса Левинсон, врач акушер-гинеколог, репродуктолог Новосибирского центра репродуктивной медицины группы компаний «Мать и дитя». Автор и лектор курса «Репродуктивная биология и репродуктивные технологии» факультета естественных наук Новосибирского государственного университета
