ВАРФАРИН-АЛИУМ 0,0025 N100 ТАБЛ

Внутрь, в один прием, в одно и то же время суток.

Начальная доза - 2,5-5 мг/сутки. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от результатов определения протромбинового времени или МНО. Протромбиновое время должно быть увеличено в 2-4 раза от исходного, а МНО должно достигать 2,2-4,4 в зависимости от заболевания, опас-ности тромбоза, риска развития кровотечений и индивидуальных особенностей больного.

При определении МНО следует учитывать индекс чувствительности тромбопла-стина и использовать этот показатель в качестве поправочного коэффициента (1,22 - при использовании отечественного тромбопластина из мозга кролика "Неопласт" и 1,2 - при использовании тромбопластина фирмы "Рош Диагности-ка"). Пожилым и ослабленным больным обычно назначают более низкие дозы препарата.

Перед предстоящим хирургическим вмешательством (при высоком риске тром-боэмболических осложнений) лечение начинают за 2-3 дня до операции.

В случае острого тромбоза лечение проводят в комбинации с гепарином до того момента, пока полностью не проявится эффект от пероральной антикоагулянтной терапии (не ранее, чем на 3-5 суток лечения).

При протезировании клапанов сердца, остром венозном тромбозе вен или тромбоэмболии (на начальных этапах), тромбозе левого желудочка и для профилактики ишемии миокарда нужно стремиться к эффективному действию, отмечающемуся при МНО 2,8-4.

В случае мерцания предсердий и при проведении поддерживающей терапии при тромбозе вен и тромбоэмболии добиваются умеренного противосвертывающего эффекта (МНО 2,8-3).

При совместном применении варфарина с ацетилсалициловой кислотой показа-тель МНО должен находиться в пределах 2-2,5.

Дети

Данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно составляет 0,2 мг/кг в сутки при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг в сутки при нарушении. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями МНО. Рекомендуемые уровни МНО такие же, как и у взрослых. Решение о назначении врфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение должно проводиться под наблюдением педиатра.

Продолжительность лечения зависит от состояния больного. Лечение можно отменять сразу.

• Лечение и профилактика тромбоза и тромбоэмболии сосудов:

• острый венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии;

• послеоперационный тромбоз;

• повторный инфаркт миокарда;

• в качестве дополнительного ЛС при проведении хирургического или тром-болитического лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии;

• рецидивирующий венозный тромбоз;

• повторная тромбоэмболия легочной артерии;

• протезирование клапанов сердца и сосудов (возможна комбинация с ацетилсалициловой кислотой (АСК);

• тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий;

• вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

1 таблетка содержит:

действующее вещество: варфарин натрия клатрат - 2,71 мг, в пересчете на варфарин натрия - 2,5 мг.

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, кальция гидрофосфата дигидрат, повидон К-30, магния стеарат.

Гиперчувствительность, острое кровотечение, тяжелые заболевания печени или почек, тяжелая артериальная гипертензия, острый ДВС-синдром, дефицит белков C и S, геморрагический диатез, тромбоцитопения, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, кровоизлияние в головной мозг, алкоголизм, почечная недостаточность, беременность, наследственная непереноси-мость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания:

Варфарин быстро проникает через плаценту, оказывает тератогенное действие на плод (назальная гипоплазия и хондродисплазия, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущие к полной или частичной слепоте, задержка умственного и физи-ческого развития, микроцефалия). Может вызвать кровоточивость в конце беременности и во время родов, в связи с чем препарат не следует назначать беременным женщинам. Варфарин выводиться с грудным молоком в незначительном количестве и не влияет на свертываемость крови у ребенка, поэтому препарат можно применять в период лактации. Кормящая мать должна находиться под наблюдением врача, контролировать протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО). До начала применения варфарина необходимо исследовать содержание витамина К у младенца во избежание развития у него кровотечения. Желательно воздержаться от кормления грудью в первые три дня терапии варфарином.

Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение больным приема назначенной дозы препарата.

Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина. Такие состояния, как лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточ-ность, алкоголизм с сопутствующим поражением печени, могут усиливать действие варфарина. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. В слу-чае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить как к усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается. Во всех вышеперечисленных состояниях должно проводиться тщательное мониторирование уровня МНО.

Пациентам, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов ре-комендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты. В случае необходимости наступления быстрого антитромботического эффекта рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень МНО не будет сохраняться в течение 2 дней. Во избежание кумаринового некроза пациентам с наследственной недостаточностью антитромботического протеина С или S сначала должен быть введен гепарин. Сопутствующая начальная доза нагружения не должна превышать 5 мг. Введение гепарина должно продолжаться в течение 5-7 дней.

В период лечения варфарином необходимо воздерживаться от употребления эта-нола (риск развития гипопротромбинемии и кровотечений).

В случае индивидуальной резистентности к варфарину (встречается редко) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 до 20 ударных доз вар-фарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить и другие возможные причины, среди которых возможны: одновременный прием варфарина с другими ЛС (см. соответствующий раздел инструкции), неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки.

Лечение пациентов пожилого возраста должно проводиться с особыми предосто-рожностями, т.к. синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких больных снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина.

Влияние на способность управления транспортными средствами и механизмами

Не влияет на способность управлять транспортными средствами, механизмами.

Таблетки 2,5 мг - 100 шт с инструкцией по применению в уп.

Наиболее часто: >1/10 - кровоточивость.

Часто: >1/100, <1/10 - повышение чувствительности к варфарину после длитель-ного применения.

Нечасто: >1/1 000, <1/100 - анемия, рвота, боль в животе, тошнота, диарея.

Редко: >1/10 000, <1/1 000 - эозинофилия, повышение активности ферментов печени, желтуха, сыпь, крапивница, зуд, экзема, некроз кожи, васкулиты, выпадение волос, нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз.

Кровотечения. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния. Вероятность кровотечения повышается, если МНО значи-тельно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при МНО, находящемся в пределах целевого уровня, значит существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.

Со стороны пищеварительной системы. Рвота, тошнота, понос.

Некрозы. Кумариновый некроз. В 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10 день приема препарата и этиология пред-полагает недостаточность антитромботического протеина С или S.

Ладонно-подошвенный синдром. Очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно для мужчин с атеросклеротическими заболева-ниями.

Прочие. Реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи и характеризующиеся обратимым повышением концентраций энзимов печени, хо-лестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи. Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений. Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9.

антикоагулянтное средство непрямого действия

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), дипиридамол, вальпроевая кислота, ингибиторы цитохрома P450 (циметидин, хлорамфеникол)

повышают риск развития кровотечений. Следует избегать сочетанного применения этих лекарственных средств (ЛС) и варфарина (циметидин можно заменить на ранитидин или фамотидин). При необходимости лечения хлорамфениколом анти-коагулянтную терапию следует временно прекратить.

Диуретики могут снижать действие антикоагулянтов (в случае выраженного гиповолемического действия, которое может привести к увеличению концентрации факторов свертывания крови).

Ослабляют действие варфарина: барбитураты, витамин К, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, карбамазепин, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, колестирамин.

Усиливают действие варфарина: аллопуринол, амиодарон, анаболические стероиды (алкилированные в положении C17), АСК и др. НПВП, гепарин, глибенкла-мид, глюкагон, даназол, диазоксид, дизопирамид, дисульфирам, изониазид, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, левамизол, метронидазол, миконазол, налидиксовая кислота, нилутамид, омепразол, пароксетин, прогуанил, перораль-ные гипогликемические ЛС - производные сульфаниламидов, симвастатин, сульфаниламиды, тамоксифен, тироксин, хинин, хинидин, флувоксамин, флуконазол, фторурацил, хинолоны, хлоралгидрат, хлорамфеникол, цефалоспорины, циметидин, эритромицин, этакриновая кислота, этанол. В случае сочетанного примене-ния варфарина с вышеперечисленными препаратами необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения и по возможности через 2-3 недели от начала терапии.

При использовании ЛС (например, слабительных), которые могут повысить риск развития кровотечений из-за снижения нормальной коагуляции (ингибирование факторов свертывания крови или ферментов печени), стратегия антикоагулянтной терапии должна определяться возможностью проведения лабораторного контроля. Если возможен частый лабораторный контроль, то при необходимости терапии подобными ЛС дозу варфарина можно уменьшить на 5-10%. Если проведение лабораторного контроля затруднено, то в случае необходимости назначения указанных ЛС варфарин следует отменить.

Антикоагулянт непрямого действия. Подавляет синтез витамин К-зависимых фак-торов свертывания крови (II, VII, IX и X) и белков C и S в печени. Оптимальное антикоагулянтное действие наблюдается на 3-5 день от начала применения и прекращается через 3-5 дней после приема последней дозы.

от 2℃ до 25℃

Круглые плоскоцилиндрические таблетки белого или почти белого цвета с фаской и крестообразной риской.

Абсорбция - полная. Связь с белками плазмы - 97-99%. Терапевтическая концентрация в плазме - 1-5 мкг/мл (0,003-0,015 ммоль/л). Находится в виде рацемического соединения, при этом в организме человека L-изомер обладает большей активностью, чем правовращающий. Проникает через плаценту, но не секретируется с грудным молоком. Препарат метаболизируется ферментной системой CYP2C9 с образованием неактивных и слабоактивных метаболитов, которые реабсорбируются из желчи, при этом L-изомер метаболизируется быстрее. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C92 и CYP2C93, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений. Пе-риод полувыведения (T 1/2) рацемического варфарина - 40 ч. Выводится почками.

Показатель эффективности лечения находиться на границе развития кровотечений, поэтому пациент может иметь незначительные кровотечения, например, микрогематурия, кровоточивость десен и т.п. В легких случаях достаточно снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. При незначительных кровотечениях достаточно прекратить прием препарата до достижения МНО целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения - введение витамина К (внутривенно) и активированного угля, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы. Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, т.к. резистентность к варфарину развивается в течение 2 недель.

После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, что период полувыведения варфарина составляет 20-60 часов.

Рекомендации по применению варфарина

В случае незначительного кровотечения

Уровень МНО Рекомендации

<5,0 Пропустить следующую дозу варфарина и продолжить прием более низких доз при достижении терапевтического уровня МНО

5,0-9,0 Пропустить 1-2 дозы варфарина и продолжить прием бо-лее низких доз при достижении терапевтического уровня МНО.

Либо пропустить 1 дозу варфарина и назначить витамин К в дозах 1-2,5 мг перорально.

>9,0

Показана отмена препарата

Уровень МНО Рекомендации

5,0-9,0 при планируемой операции Прекратить прием варфарина и назначить витамин К в дозах 2,0-4,0 мг перорально (за 24 часа до планируемой операции).

>20,0 или при сильном кровотечении Назначить витамин К в дозах 10 мг путем медленной внутривенной инфузии. Переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы или цельной крови. При необходимости повторное введение витамина К каждые 12 часов.