- При монотерапии препаратом ВИРАМУН быстро и практически всегда возникают устойчивые штаммы вируса. Поэтому ВИРАМУН должен всегда применяться в комбинации, по крайней мере, с двумя другими антиретровирусными препаратами, за исключением случая применения препарата для предупреждения передачи ВИЧ-1 от матери к ребенку однократно, во время родов и у новорожденного в течение 72 часов после рождения.
- Важное значение имеют первые 18 недель терапии. В этот период требуется тщательное наблюдение за пациентами для выявления возможных тяжелых и опасных для жизни кожных реакций (в т.ч. синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза), гепатита или печеночной недостаточности.
- Наибольший риск гепатологических и дерматологических реакций существует в первые 6 недель терапии. Однако риск нежелательных реакций со стороны печени остается и в дальнейшем, поэтому необходимость наблюдения сохраняется.
- Риск нежелательных явлений со стороны печени повышен у пациентов с более высоким числом CD4+ клеток в начале терапии. Учитывая выраженную и угрожающую жизни гспатотоксичность, ВИРАМУН нс должен назначаться женщинам с числом CD4+ лимфоцитон более 250 в 1 мм3, и мужчинам с числом CD4+ лимфоцитов более 400 в 1 мм3, у которых в плазме определяется РНК ВИЧ-1, если только польза от приема препарата не превышает риск развития побочных эффектов.
- В некоторых случаях, нарушение функции печени может сохраняться, и после отмены препарата.
- В случае развития признаков или симптомов гепатита, серьезных кожных реакций или реакций гиперчувствительности пациенты должны прекратить прием препарата и немедленно обратиться в медицинское учреждение для обследования.
- ВИРАМУН нельзя повторно назначать пациентам, у которых при приеме этого препарата ранее наблюдались тяжелые реакции со стороны печени, кожных покровов, или реакции гиперчувствительности.
- Монотерапия препаратом ВИРАМУН сопровождается развитием резистентности к ненуклеозидным аналогам ингибиторов обратной транскриптазы. У женщин, ранее получавших однократную дозу препарата ВИРАМУН в целях предотвращения трансмиссии ВИЧ-1 от матери к ребенку, эффективность препарата ВИРАМУН, применяющегося в составе комбинированной терапии, может снижаться. В тех случаях, когда доступны другие антиретровирусные препараты, режим терапии препаратом ВИРАМУН с применением однократной дозы должен комбинироваться с дополнительными эффективными антиретровирусными препаратами (в соответствии с существующими международными рекомендациями).
- Необходимо строго придерживаться рекомендуемого режима дозирования.
- Реакции со стороны кожи:
- ВИРАМУН должен отменяться у любого пациента в случае развития выраженной сыпи или сыпи, сопровождающейся общими симптомами (лихорадка, образование пузырей, изменения слизистой оболочки полости рта, конъюнктивит, отек лица, боли в суставах и мышцах, общее недомогание), при синдроме Стивенса-Джонсона или токсическом эпидермальном некролизе. ВИРАМУН должен быть отменен и не должен назначаться вновь у любого пациента в случае развития реакций гиперчувствитсльности, характеризующихся сыпыо и общими симптомами поражения внутренних органов, такими как гепатит, эозинофилия, гранулоцигопения и нарушение функции почек, а также в случае других изменений функции внутренних органов.
- Пациентов необходимо информировать, что основным проявлением токсичности препарата ВИРАМУН является сыпь. Для снижения частоты развития сыпи необходимо использовать вводный начальный период лечения. В большинстве случаев сыпь, связанная с приемом препарата, возникает в первые шесть недель терапии, поэтому именно в течение этого периода необходимо тщательное наблюдение пациентов в отношении дерматологических реакций. Пациенты должны быть проинформированы о том, что в случае развития какой-либо сыпи во время начального вводного периода лечения, дозу препарата не следует повышать до двух раз в день до тех пор, пока сыпь не исчезнет. Режим дозирования с применением 200 мг препарата один раз в день не должен продолжаться более 28 дней, к этому моменту времени следует разработать другой режим.
- В редких случаях у пациентов с реакциями со стороны кожи и печени, связанными с применением невирапина, наблюдался рабдомиолиз.
- Показано, что одновременное применение преднизона (40 мг/день, в течение первых 14 дней приема невирапина) не уменьшает частоту возникновения сыпи, а, напротив, может увеличивать частоту дерматологических реакций в течение первых 6 недель терапии.
- К числу факторов риска развития серьезных кожных реакций относится нарушение рекомендации о применении препарата в дозе 200 мг в день в течение вводного начального периода лечения. Риск развития серьезных осложнений дерматологических реакций возрастает в случае промедления с обращением за медицинской консультацией после начала симптомов. Риск развития сыпи у женщин выше, чем у мужчин, как в случае применения невирапина, так и в случае терапии, не содержащей невирапин.
- Реакции со стороны печени:
- Необходимо проинформировать пациента о том, что реакции со стороны печени являются основным проявлением токсичности препарата ВИРАМУН. Пациентам, у которых отмечаются симптомы гепатита, следует прекратить прием препарата и немедленно обратиться в медицинское учреждение для обследования, которое должно включать оценку показателей функции печени.
- Постконтактная профилактика лиц, которые не были инфицированы ВИЧ, не относится к числу одобренных показаний для применения препарата и поэтому категорически не рекомендуется. При многократном применении препарата ВИРАМУН с целью постконтактной профилактики лиц, которые нс были инфицированы ВИЧ, сообщалось о тяжелых проявлениях гепатотоксичности, в т.ч. о развитии печеночной недостаточности, требующей трансплантации печени.
- Высокий риск нежелательных реакций со стороны печени во время проведения любой антиретровирусной терапии (в том числе и во время терапии, включающей невирапин) отмечается при исходном повышении активности ферментов ACT или АЛТ более чем в 2,5 раза по сравнению с верхней границей нормы, и/или при наличии гепатита В и/или С.
- Контроль состояния печени
- Бессимптомное повышение активности ферментов печени и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) описывается часто и нс является безусловным противопоказанием для применения препарата ВИРАМУН. Рекомендуется строгий контроль показателей функции печени через короткие интервалы времени, в зависимости от клинического состояния пациента, особенно в течение первых 18 недель лечения. Клинический и лабораторный контроль должен продолжаться на протяжении всего периода лечения. Врачи и пациенты должны настороженно относиться к таким продромальным признакам или симптомам гепатита, как анорексия, тошнота, желтуха, билирубинемия, обесцвечивание кала, гепатомегалия или болезненность печени. Пациенты должны быть проинформированы о необходимости обращения за медицинской консультацией в таких случаях. В случае повышения активности ферментов ACT или АЛТ более чем в 2,5 выше верхней границы нормы до начала или в процессе лечения, показатели функции печени должны контролироваться чаще во время регулярных обследований. ВИРАМУН не должен назначаться пациентам, у которых исходная активность ACT или АЛТ более чем в 5 раз превышает верхнюю границу нормы (до тех пор, пока она стабильно не снизится до уровня менее чем в 5 раз превышающего верхнюю границу нормы). Если активность ферментов ACT или АЛТ повышается более чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы в ходе лечения, ВИРАМУН должен быть немедленно отменен. Если активность ферментов ACT и АЛТ возвращается к исходным значениям и если у пациента не возникают какие-либо симптомы гепатита или общие симтомы или другие явления, указывающие на нарушения функции внутренних органов, применение препарата ВИРАМУН может быть возобновлено (если существует клиническая необходимость). Решение об этом должно приниматься в каждом отдельном случае, исходя из клинической необходимости. Повторное назначение препарата ВИРАМУН должно осуществляться в условиях повышенной клинической и лабораторной настороженности, в начальной дозе 200 мг/деиь (в течение 14 дней), с последующим ее повышением до 400 мг/день. Если нарушения функции печени возобновляются, ВИРАМУН должен быть окончательно отменен.
- В случае развития гепатита, сопровождающегося такими клиническими проявлениями, как анорексия, тошнота, рвота, желтуха, и изменением лабораторных показателей (умеренные или значительные изменения показателей функции печени, без учета активности гамма-глутамилтрансферазы), невирапин должен отменяться окончательно. ВИРАМУН не должен назначаться повторно тем пациентам, у которых потребовалась его отмена вследствие развития клинически выраженного гепатита, вызванного невирапином.
- Другие предостережения
- При применении невирапина в комбинации с другими антиретровирусными препаратами сообщалось о развитии таких нежелательных реакций, как панкреатит, периферическая нейропатия и тромбоцитопения. Эти явления часто ассоциируются с приемом других антиретровирусных препаратов. Данные состояния могут развиваться при применении невирапина в комбинации с другими препаратами; вероятность связи этих реакций с применением препарата ВИРАМУН низкая.
- У пациентов, получающих ВИРАМУИ или любую другую антиретровирусную терапию, могут продолжать развиваться оппортунистические инфекции и другие осложнения ВИЧ- инфекции. Поэтому такие пациенты должны оставаться под тщательным наблюдением врача, имеющего опыт лечения заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией. Сведений о способности невирапина уменьшать риск горизонтальной трансмиссии ВИЧ 1 друг им лицам не имеется.
- Несмотря на то, что способность препарата ВИРАМУН предотвращать трансмиссию ВИЧ-1 инфекции от матери, ранее не получавшей другие антиретровирусные препараты, ребенку установлена, для минимизации возможности передачи ВИЧ-1 ребенку, рекомендуется более интенсивное лечение матери до родов с применением комбинаций антиретровирусных препаратов (когда это возможно).
- У женщин, ранее получавших однократную дозу невирапина в целях предотвращения трансмиссии ВИЧ-1 от матери к ребенку, эффективность препарата ВИРАМУН, применяющегося в составе комбинированной терапии, которую данные женщины получают в целях лечения, может снижаться.
- У женщин, принимающих невирапин, не следует применять пероральные противозачаточные средства и другие гормональные методы в качестве основного метода контрацепции, так как невирапин может снижать их концентрации. Кроме того, в случае применения во время терапии невирапином пероральных контрацептивов с целью гормональной регуляции, необходим контроль терапевтических эффектов гормонального лечения.
- Остеопекроз: Этиология остеонекроза мультифакториальна (применение глюкокортикостероидов, употребление алкоголя, тяжелая иммуносупрсссия, повышение индекса массы тела), случаи остеонекроза отмечались у пациентов с развернутой стадией ВИЧ-инфекции и/или длительно получавших комбинированную антиретровирусную терапию. Пациенты должны быть предупреждены о необходимости обращения к врачу в случае ломоты и боли в суставах, тугоподвижности суставов или трудности при движении.
- Синдром восстановления иммунитета: У пациентов, инфицированных ВИЧ-1, при наличии значительного иммунодефицита во время начала комбинированной антиретровирусной терапии может возникать (или усиливаться) воспалительная реакция па бессимптомно существующие или резидуальные оппортунистические инфекционные микроорганизмы, что приводит к тяжелым клиническим состояниям. В типичных случаях такие реакции наблюдаются в течение первых нескольких недель или месяцев после начала комбинированной антиретровирусной терапии. Характерными примерами являются цитомегаловирусный ретинит, генерализованные и/или локальные инфекции, вызываемые микобактериями, и пневмония, вызываемая Pneumocystic. Аутоиммунные заболевания (напр. Базедова болезнь) также могут отмечаться в случае синдрома восстановления иммунитета. Однако такие заболевания могут возникнуть через несколько месяцев после начала лечения. Следует анализировать любые симптомы воспаления и при необходимости проводить соответствующее лечение.
- Не рекомендуется совместное применение препарата ВИРАМУН с эфавирензом, рифампицином, кетоконазолом, делавирдином, этравирином, рилпивирином, элвитегравиром (в комбинации с кобицистагом), боцепревиром; если одновременно не применяется ритонавир в небольшой дозе: с фосампренавиром, саквинавиром, атазанавиром.
- Препарат содержит метилпарагидроксибензоат и пропилларагидроксибензоат, эти вещества могут вызывать аллергические реакции (возможно замедленного типа).
- ВИРАМУН также доступен в форме таблеток (200 мг), которые удобны в применении у взрослых, детей старшего возраста и подростков, чей вес составляет более 50 кг или у детей с площадью поверхности тела более 1,25 квадратного метра.
- Влияние на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами:
- Специальных исследований в отношении способности к вождению автотранспорта и управлению механизмами не проводилось. Однако пациентам следует сообщать, что во время лечения препаратом ВИРАМУН возможны нежелательные реакции, такие как утомляемость и головная боль. Поэтому во время вождения автомобиля или управления механизмами следует рекомендовать соблюдать осторожность. Если пациент ощущает утомление или жалуется на головную боль, то таких потенциально опасных видов деятельности, как вождение автотранспорта или управление механизмами следует избегать.