Тройничный нерв отвечает за чувствительность лица и передней области волосистой части головы. Благодаря тройничному нерву мы жуём, наше лицо ощущает прикосновение, холод и тепло. Боль, в том числе зубную, мы ощущаем тоже «благодаря» тройничному нерву, приступ мигрени запускается при его участии… Если в таком важном объекте возникают сбои, то без обращения к специалисту не обойтись. Врач-невролог рассказывает, как отличить невралгию от стоматологических проблем, почему она чаще встречается у пожилых и при чём тут «голливудская улыбка».
Прострел в челюсти? Вам к неврологу
Тройничный нерв, как следует из его названия, состоит из трёх ветвей: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной. От них отходят ветви к мозговым оболочкам. Первая ветвь иннервирует лоб, верхнее веко, слёзные железы, конъюнктиву глаза, переднюю часть слизистой носа. Вторая — нижнее веко, задние две трети слизистой носа, верхнюю челюсть. Третья — нижнюю челюсть, переднюю часть языка, жевательные мышцы.
В восприятии лицевой боли тройничный нерв участвует всегда. Но не всегда боль в лице вызвана его невралгией, иначе — тригеминальной невралгией (ТН). Хотя у этого заболевания есть чёткие характеристики, когда к неврологу по поводу лицевых болей обращается пациент, необходима дифференциальная диагностика. Она особенно важна, если пациент молод. Потому что в большинстве случаев невралгия тройничного нерва — это удел пожилых.
Сегодня подробное знание о заболеваниях тройничного нерва и существование МРТ высокого разрешения, а также возможности конусно-лучевой томографии (КЛКТ) зубочелюстной системы позволяют быстрее выявлять причину лицевых болей. Но ещё 30–40 лет назад человеку с простреливающими болями в челюсти могли удалить большую часть зубов на стороне боли в поисках стоматологической причины страдания и только потом направить к неврологу.
Наиболее вероятен диагноз «тригеминальная невралгия», если у пациента:
кратковременная, простреливающая, острейшая боль в лице, чаще в зоне иннервации второй или третьей ветвей нерва. Она длится секунды, реже минуты, повторяется в течение дня от нескольких прострелов до бессчётного количества раз;
полное отсутствие боли или небольшой болевой фон между приступами;
наличие так называемых курковых зон на лице. Если дотронуться до них, может случиться приступ. Но сразу после него эти же зоны на какое-то время теряют свои провокативные свойства.
Во время приступа тригеминальной боли человек замирает, не может открыть рот и вымолвить слово, поскольку любое такое действие усиливает и без того невыносимую боль.
Если не невралгия, то что?
Помимо тригеминальной невралгии, лицевые боли часто случаются в результате так называемой болевой дисфункции височно-нижнечелюстной области из-за состояния мышц, окружающих этот сустав. Врач может пропальпировать жевательные мышцы и выявить триггерные зоны, они же источники боли. Дисфункция чаще всего связана с дневным или ночным бруксизмом, то есть попросту стискиванием зубов. Сам сустав становится причиной страдания гораздо реже.
При этом заболевании острую боль хорошо снимают нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, а в хронических случаях — введение ботулотоксина в напряжённые болезненные жевательные мышцы. Помогает и специальная гимнастика для расслабления жевательных мышц. При ночном бруксизме показано ношение медицинского гаджета — релаксирующей капы.
После перенесённого опоясывающего герпеса с вовлечением первой ветви тройничного нерва может развиться постгерпетическая невралгия. Постоянная жгучая боль сохраняется несколько месяцев или даже лет, хотя герпетические высыпания на коже лица давно прошли. Лечится заболевание ботулинотерапией, противоневралгическими препаратами (габапентиноидами), помогает рефлексотерапия, физиотерапия.
Есть и более редкие причины лицевой боли, на первый взгляд очень похожие на тригеминальную невралгию, — SUNCT и SUNA, что в переводе с английского означает кратковременную невралгическую одностороннюю лицевую боль. В отличие от тригеминальной невралгии боль захватывает зону иннервации первой ветви тройничного нерва. В момент приступа у пациента краснеет глаз и/или текут слёзы на поражённой стороне. Помогает препарат ламотриджин.
Боли в лице могут быть сигналом о повреждения ветвей тройничного нерва либо после травмы лицевого черепа, либо в результате стоматологических проблем (пульпита, периодонтита и т. п.), стоматологических манипуляций. Такое заболевание называется «нейропатия тройничного нерва». Чтобы избавить пациента от неприятных ощущений, необходимо, если это возможно, устранить причину: фиксировать смещённые костные фрагменты, удалить из канала нерва пломбировочный материал и т. д.
Секрет голливудской улыбки
Также в неврологии существует диагноз «персистирующая идиопатическая лицевая боль» (прежнее название — атипичная лицевая боль). Этот диагноз ставится методом исключения других причин лицевой боли, в том числе стоматологических.
Пациент жалуется на постоянную жгучую боль в лице с одной или с двух сторон. Ощущения не зависят от жевания и открывания рта. Зона распространения боли часто не соответствует зонам иннервации какой-либо ветви тройничного нерва. Провокатором (но не причиной!) может стать длительное и/или болезненное либо неуспешное лечение зубочелюстной области.
Неврологи встречаются с этим видом боли достаточно часто. Стоматология в наше время достигла невиданных высот, люди в возрасте 45+ ради голливудской улыбки начинают исправлять прикус, надевают брекеты. При этом меняются не только годами устоявшиеся взаимоотношения челюстей, но и поток нервных импульсов от надкостницы, дёсен, височно-нижнечелюстных суставов, а также взаимное расположение структур шейно-затылочной области. И случается, что человек получает свою голливудскую улыбку, а с ней и хронический болевой синдром.
Заметим, что для возникновения такой лицевой боли необходим уже имеющийся фон повышенной чувствительности центральной нервной системы. Это часто случается при переутомлении, у трудоголиков, во время затяжного стресса, при длительно существующей тревоге или депрессии. Больным прописывают габапантеноиды, а также антидепрессанты с противоболевым действием и рекомендуют психотерапию.
Конфликт нерва и сосуда и его провокаторы
Классическая невралгия тройничного нерва — это следствие так называемого нейроваскулярного конфликта, когда на нерв давит находящийся рядом извитой сосуд, как правило, уже склеротически изменённый — с более плотной и менее эластичной сосудистой стенкой. Именно поэтому невралгией тройничного нерва в основном болеют люди старшего возраста (после 55–60 лет).
Приступы невралгии возникают по несколько раз на дню, иногда по много раз. Почему приступы невралгии периодические, хотя сосуд или бляшка давят на нерв постоянно, медицине пока неизвестно. Провокатором приступа могут быть охлаждение, стрессовая ситуация, повышение артериального давления и др.
При подозрении на ТН врач уточняет при обследовании причины страдания. Обследование включает:
опрос и обязательный осмотр пациента;
по показаниям — пальпацию жевательных мышц, исследование чувствительности кожи лица и др.;
проведение МРТ.
МРТ может показать, что тройничный нерв сдавливает не сосуд, а опухоль или бляшка рассеянного склероза в месте вхождения нерва в ствол мозга.
Сначала терапия
Существует несколько подходов к лечению невралгии тройничного нерва. В качестве консервативной терапии применяют противосудорожные препараты, золотой стандарт среди которых — карбамазепин. Эффект от других противосудорожных препаратов, к сожалению, слабее, но для пациентов с непереносимостью карбамазепина или при наличии противопоказаний к его приёму возможен подбор индивидуальной терапии. Медикаменты замедляют проведение электрического импульса, в частности и по тройничному нерву, снижают его возбудимость, нерв перестаёт реагировать сигналом боли на сдавливание.
Дозировку препаратов повышают постепенно, пока их концентрация в крови не достигает уровня, достаточного для предотвращения приступов. Если пациент сразу получит большую дозу, то у него появится выраженная заторможенность, сонливость, качество жизни заметно пострадает. Когда приступов нет несколько недель, медикаменты так же постепенно отменяют. И человек живёт дальше до следующего обострения, стараясь не провоцировать болезнь.
При обострении вновь пошагово увеличивают дозу назначенных препаратов до наступления ремиссии и через некоторое время после наступления ремиссии постепенно отменяют и т. д.
При частых обострениях пациент постоянно принимает для профилактики небольшую дозу препарата.
Но есть пациенты, у которых тригеминальная боль не поддаётся медикаментозному лечению или оно перестаёт помогать.
Хирургия как вынужденная мера
Золотой стандарт оперативного вмешательства — операция под названием «миоваскулярная декомпрессия». Методик операции несколько, но цель у них одна: освободить нерв от сдавливания. Чаще всего между нервом и сосудом помещают протектор (тоненькую прокладку из тефлона или других синтетических материалов), и человек навсегда избавляется от заболевания. Звучит прекрасно, однако речь идёт об операции с трепанацией черепа. Противопоказаний для её проведения немало.
С осторожностью принимают решение о проведении операции при диабете, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях (сердечной недостаточности, аритмии и т. п.), после перенесённого инсульта. У человека преклонного возраста осложнением внутричерепной операции может стать стволовой инсульт, внутричерепная гематома, поэтому более уверенно берут на операцию пациентов до 65 лет. Наличие деменции может значительно ухудшить прогноз оперативного вмешательства.
Есть варианты щадящих малоинвазивных воздействий. Например, радиочастотная абляция (селективная термодеструкция ганглия тройничного нерва). На узел тройничного нерва воздействуют радиочастотным излучением, создаётся локальный нагрев поражённых участков тройничного нерва, они разрушаются, боль ослабевает.
Неинвазивная радиохирургия (гамма-нож) — это воздействие на корешок тройничного нерва фокусированным пучком гамма-лучей. По статистическим данным из открытых источников, 50–70 % пациентов гамма-нож полностью избавил от боли, процент частичного излечения ещё выше. Правда, возможен и возврат болевых ощущений. Но процедуры с воздействием гамма-ножа можно повторять.
Профилактика, как всегда, лучше лечения
В прежние годы для купирования боли при невралгии тройничного нерва широко применяли различные периферические блокады местными анестетиками, гормонами, был даже способ алкоголизации нерва: вводили спирт, чтобы убить нервные окончания. Сейчас эти методы не рекомендованы из-за возможных осложнений. К тому же достаточно существенный процент пациентов получал обратный эффект: сильные боли, которые уже ничем не удавалось купировать, либо постоянное онемение в зоне «заблокированной» ветви нерва.
Достаточно хороший эффект при невралгии тройничного нерва, трудно поддающейся медикаментозному лечению, есть у ботулинотерапии. Ботулотоксин вводится подкожно в виде инъекций 1–2 МЕ в зоне распространения боли на расстоянии 1–1,5 см друг от друга. Чтобы избежать возможной лицевой асимметрии, несколько инъекций делают на здоровой стороне. Эффект от ботулинотерапии длится три-четыре месяца. Затем требуются повторные процедуры.
Физиолечение применяют в комплексе с остальными лечебными мероприятиями. Надеяться на спасение от ТН с помощью электрофореза или лазера, которые отлично помогают при мышечных болях, не стоит.
Когда «стаж» невралгии небольшой, улучшения можно добиться, сочетая медикаментозное лечение с иглорефлексотерапией.
Профилактика невралгии тройничного нерва, как ни странно, сводится к стандартным советам: поддерживать нормальные показатели артериального давления и холестерина. На нерв давит извитой сосуд, который становится таким из-за потери эластичности, а к этому как раз ведёт атеросклероз и гипертония. Также важно избегать переохлаждения в холодное время года и длительного воздействия стресса, который неизбежно ведёт к повышению чувствительности нервной системы в целом и тройничного нерва в частности.
Галина Якоби, невролог, отоневролог, рефлексотерапевт, врач высшей категории Центра новых медицинских технологий (г. Новосибирск)
Записала Елена Климова
Аноним