Определение уровня АМГ (антимюллерова гормона) давно заняло прочное место в оценке репродуктивной функции у женщин. Часто ему отводится решающая роль в вопросе о возможности реализации репродуктивной функции. Рассказываем, что такое антимюллеров гормон у женщин, о чём говорит уровень АМГ, когда его надо сдавать и что делать, если результаты не соответствуют желаемому.
Где вырабатывается антимюллеров гормон и за что он отвечает?
В настоящее время разговор о реализации репродуктивной функции невозможен без оценки уровня антимюллерова гормона. Уже давно репродуктологи обязательно назначают этот показатель перед лечением бесплодия.
Антимюллеров гормон вырабатывается в яичниках гранулёзой — клетками, которые окружают ооцит (не самой яйцеклеткой). Гранулёзные клетки вместе с ооцитом образуют фолликул — рабочую единицу женской репродуктивной системы.
Выработка АМГ начинается в самых ранних стадиях развития фолликулов и достигает максимума в преантральных и малых антральных фолликулах, то есть в тех, которые готовятся вступить в фазу активного роста в начале менструального цикла [1]. К функциям АМГ у женщин относится:
регуляция выхода фолликулов из состояния покоя;
защита клеток гранулёзы от апоптоза;
защита фолликулов от атрезии (прекращения роста).
После рождения девочки уровень АМГ увеличивается до подросткового возраста и достигает максимальных значений в 15–16 лет, далее он сохраняется на относительно постоянном высоком уровне до 25 лет, а после начинает снижаться приблизительно на 6 % в год [2, 3]. Однако снижение АМГ может происходить быстрее в следующих ситуациях:
предрасположенность к преждевременной недостаточности яичников, в том числе наследственная (ранняя менопауза у мамы, сестры);
перенесённые операции на органах малого таза;
наличие эндометриоидных кист яичников;
лечение противоопухолевыми препаратами, лучевая терапия.
Курение, дефицит сна, хронический стресс и депрессия также будут способствовать ускорению снижения АМГ [1–4].
В организме мужчин АМГ также вырабатывается и вместе с тестостероном участвует в формировании половых путей по мужскому типу: блокирует развитие матки и маточных труб и способствует развитию семявыносящих путей, придатка яичка и семенных пузырьков. Уровень АМГ у мужчин в десятки раз выше, чем у женщин [5].
Роль антимюллерова гормона в наступлении беременности
Исследование уровня АМГ часто назначают женщинам при обращении по планированию беременности и всегда назначают при обследовании по бесплодию. Из этого напрашивается вывод, что непосредственно АМГ играет важную роль в зачатии. Но это не так. Нормы антимюллерова гормона у женщин для зачатия не существует.
Яйцеклетка не вырабатывает АМГ, его вырабатывают клетки окружения (гранулёза), поэтому связь АМГ с наступлением беременности будет непрямой.
Для зачатия необходим полноценно сформировавшийся ооцит (яйцеклетка), который будет готов к взаимодействию со сперматозоидом и создаст достаточно «запасов», чтобы обеспечить развитие эмбриона в самые ранние сроки. Все наблюдения за более чем 20 лет сходятся в том, что уровень АМГ не отражает качество яйцеклеток и эмбрионов ни в естественных циклах, ни при стимуляции в протоколах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [6, 7].
Слишком высокие уровни АМГ, которые наблюдаются, например, при синдроме поликистозных яичников (полиэндокринном метаболическом овариальном синдроме), вовлечены в процессы, приводящие к отсутствию самостоятельной овуляции, то есть ановуляторному бесплодию. В этом случае больше не значит лучше.
Сниженный уровень АМГ сам по себе не говорит о невозможности наступления беременности. Если процесс роста фолликула не нарушен, происходит самостоятельная овуляция, то при отсутствии других препятствий для зачатия (трубного фактора, нарушений сперматозоидов, патологии полости матки, генетических факторов и других) возможно наступление беременности в естественном цикле или после коррекции, например, параметров эякулята.
При лечении методами ВРТ шансы на наступление беременности также остаются хорошими в возрасте моложе 35–38 лет даже при сниженном АМГ. В старшем репродуктивном возрасте у женщин снижается способность к зачатию, в том числе при высоких значениях АМГ, так как образуется больше ооцитов с «ошибками». Поэтому нельзя оценивать способность к наступлению беременности или ожидаемую эффективность лечения бесплодия только по уровню АМГ.
Зачем тогда назначают исследование АМГ?
Чтобы оценить, как репродуктологу работать с пациенткой, точнее с её яичниками, если предстоит стимуляция в программе ВРТ или индукция овуляции при ановуляторном бесплодии. Анализ АМГ помогает подобрать дозу препаратов для стимуляции, оценить риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), сориентировать пациентку на возможную плановую отмену «свежего» переноса эмбриона (сегментации цикла) при высоком риске СГЯ. Другими словами, уровень АМГ — это «техническая» информация для врача, необходимая для планирования протокола ВРТ или индукции овуляции.
Важно, что АМГ не единственный показатель для оценки овариального резерва и подбора протокола стимуляции. Этот показатель обязательно оценивается вместе с подсчётом количества антральных фолликулов в яичниках (КАФ) по УЗИ в первую фазу цикла и уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) [8].
На какой день цикла сдавать антимюллеров гормон?
Уровень АМГ становится чуть ниже в период около овуляции, это связано со снижением его выработки в доминирующем фолликуле. Обычно эти колебания не имеют клинической значимости, и допускается определение уровня гормона в любой день менструального цикла. Однако при сниженном овариальном резерве и в старшем репродуктивном возрасте даже небольшие отклонения становятся более заметными, и предпочтительным является определение АМГ до пятого дня менструального цикла, то есть до выбора доминантного фолликула [9].
Чаще всего забор крови для определения уровня АМГ осуществляется вместе с определением уровня ФСГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола и других показателей, которые зависят от фазы менструального цикла. Делают это на второй–пятый день, что позволяет уменьшить количество процедур забора крови для анализа.
Какие препараты могут влиять на уровень АМГ?
Препаратов для повышения АМГ, то есть для увеличения овариального резерва, не существует. К огромному сожалению всех врачей-репродуктологов. Интенсивные курсы витаминотерапии тоже не обладают доказанной эффективностью для восстановления овариального резерва. Способствовать увеличению уровня АМГ (и образованию более качественных яйцеклеток) могут:
отказ от курения;
достижение ремиссии хронических заболеваний;
нормализация эмоционального фона;
полноценный ночной сон;
умеренные физические нагрузки.
К временному, но обратимому снижению уровню АМГ приводят препараты, которые «выключают» овуляцию:
комбинированные оральные контрацептивы;
гестагеновые контрацептивы и препараты для лечения эндометриоза (таблетированные и парентеральные формы);
агонисты гонадолиберина (аГнРГ).
Перечисленные препараты влияют на выработку ФСГ гипофизом, поэтому количество фолликулов, которое готовится к росту в менструальном цикле, будет снижаться на фоне их применения. Этот эффект полностью обратим и проходит после окончания применения с поправкой уровня АМГ на количество прошедших лет.
Применение этих препаратов не увеличивает скорость атрезии фолликулов (основную причину уменьшения количества фолликулов с возрастом). Однако, если они были назначены при преждевременной недостаточности яичников, при выраженном снижении резерва после операций или в периоде перименопаузы, то овариальный резерв (и показатели АМГ) может закончиться за время их применения и менструальный цикл не восстановится. Способностью сохранить, «сэкономить» овариальный резерв эти препараты не обладают.
Кроме того, в первые месяцы после родов уровень АМГ может быть снижен очень значительно, и это также связано с подавлением выработки ФСГ гипофизом на фоне вынашивания беременности и грудного вскармливания. Но при возобновлении менструальной функции уровень АМГ восстанавливается [7].
Что делать, если уровень АМГ ниже, чем хотелось бы?
Самый правильный ответ — обратиться к врачу, желательно к репродуктологу. Он поможет правильно интерпретировать результат и оценить ситуацию в целом с учётом возраста, перенесённых операций, получаемых препаратов и проведённого лечения.
Низкий уровень АМГ, пожалуй, самый частый источник тревоги у пациенток репродуктолога. Если в ближайшее время консультация у специалиста невозможна, можно попробовать задать себе очень важный вопрос: готовы ли вы отказаться от планирования беременности / лечения ВРТ, взять ооциты донора, считая, что шансы (по уровню АМГ) снижены?
Если выбор был сделан в пользу планирования беременности и/или продолжения лечения, то нужно обязательно верить в успех при любых показателях АМГ, а не записывать себя сразу в неуспешные исходы. Врач поможет оценить шансы, но верить за двоих у врача не получится.
Любите и берегите себя!
Источники:
N. di Clemente, C. Racine, A. Pierre, J. Taieb. Anti-Müllerian Hormone in Female Reproduction // Endocrine Reviews, Vo. 42, Issue 6, December 2021, P. 753–782. — URL: https://doi.org/10.1210/endrev/bnab012
Li Fong S., Visser J. A., Welt C. K., Rijke Y. B. et al. Serum anti-Müllerian hormone levels in healthy females : A nomogram ranging from infancy to adulthood // J Clin Endocrinol Metab. 2012 Dec; 97 (12): 4650-5. — doi: 10.1210/jc.2012-1440. Epub 2012 Sep 19. PMID: 22993032. PMCID: PMC3683801.
Nelson S. M., Larsson P., Mannaerts B. M. J. L., Nyboe Andersen A. et al. Anti-Müllerian hormone variability and its implications for the number of oocytes retrieved following individualized dosing with follitropin delta // Clin Endocrinol (Oxf). 2019 May; 90 (5): 719–726. — doi: 10.1111/cen.13956. Epub 2019 Mar 18. PMID: 30801744.
Werner L., van der Schouw Y. T., de Kat A. C. A systematic review of the association between modifiable lifestyle factors and circulating anti-Müllerian hormone // Hum Reprod Update. 2024 May 2; 30 (3): 262–308. — doi: 10.1093/humupd/dmae004. PMID: 38402486.
Stocker W. A., Howard J. A., Maskey S., Luan H. et al. Characterization of the molecular mechanisms that govern anti-Müllerian hormone synthesis and activity // FASEB J. 2024 Jan; 38 (1): e23377. — doi: 10.1096/fj.202301335RR. PMID: 38133902. PMCID: PMC10926428.
Dewailly D/, Laven J. AMH as the primary marker for fertility // Eur J Endocrinol. 2019 Dec; 181 (6): D45–D51. — doi: 10.1530/EJE-19-0373. PMID: 31398713.
Barad D. H. Anti-Müllerian hormone-levels not written in stone // Fertil Steril. 2021 Jul; 116 (1): 83–84. — doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.05.071. PMID: 34148596.
Женское бесплодие : федер. клин. рек. (протокол лечения). — 2024.
Li H. W. R., Robertson D. M., Burns C., Ledger W. L. Challenges in Measuring AMH in the Clinical Setting // Front Endocrinol (Lausanne). 2021 May 24; 12: 691432. — doi: 10.3389/fendo.2021.691432. PMID: 34108942. PMCID: PMC8183164.
Автор: Алиса Левинсон, врач акушер-гинеколог, репродуктолог клиники «Мать и дитя» (г. Иркутск). Автор и лектор курса «Репродуктивная биология и репродуктивные технологии» факультета естественных наук Новосибирского государственного университета
Фото: Basilico Studio Stock, AndreyPopov, NataliaDeriabina, Md Ariful Islam / Фотобанк istockphoto
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
