Пандемия новой коронавирусной инфекции официально завершилась 5 мая 2023 года. Но её последствия нас не оставляют. «Я переболел и до сих пор не восстановился…» — часто слышат врачи. Врач-невролог комментирует ситуацию.
Кто виноват или что делать?
Постковидный синдром — состояние, при котором после острого периода COVID-19 сохраняются симптомы, нарушающие привычный ритм жизни. В настоящее время оно включено в Международный классификатор болезней под формулировкой «состояние после COVID-19».
Продолжительность подобных проявлений нередко достигает шести месяцев, в ряде случаев — года. По истечении этого срока фокус внимания врача смещается с вопроса о причастности ковида к текущим нарушениям на практическую задачу: определить оптимальную тактику ведения пациента. Для выбора обоснованного подхода к терапии необходимо провести полноценное обследование и установить точный диагноз.
COVID-19 как кнопка «Пуск»
Неэффективен любой перекос, как недооценка, так и переоценка влияния коронавирусной инфекции на здоровье переболевших. Если человек говорит, что его жизнь изменилась после ковида, то после исключения других возможных причин и даже при неполном соответствии жалоб и клинической картины какому-то конкретному заболеванию мы всё равно должны помочь ему и морально, и, по возможности, медикаментозно. Но важно разделять случаи, где коронавирус стал причиной состояния больного, а где он сработал как пусковой механизм и у пациента проявились симптомы того, что произошло бы с ним и без встречи с COVID-19, но попозже.
К примеру, известно, что нейродегенерация начинается лет за десять до её клинических проявлений. А коронавирус ускорил события, сделал тайное явным. При этом зачастую на постковидный синдром списывают проблемы, которые потом оказываются дебютом болезни Альцгеймера или лобно-височной деменции (оба заболевания приводят к деменции, но каждое поражает определённые доли мозга), бокового амиатрофического склероза (БАС), при котором команды мозга перестают доходить до мышц, и т. д.
Хотя перечисленные заболевания и не излечиваются в настоящее время, но существуют препараты, способные замедлить патологический процесс, есть множество нюансов ведения таких пациентов, включая немедикаментозную терапию. К тому же при нейродегенеративных заболеваниях ряд препаратов противопоказан. В мире ведутся разработки новых. В скором времени в России начнут применять принципиально новый препарат на основе моноклональных антител для лечения ранних стадий болезни Альцгеймера. В общем, уточнение диагноза всегда имеет смысл.
Туманный след SARS-CoV-2
Что известно сегодня о вирусе, вызвавшем пандемию? Доказано, что он нейротропный, то есть поражает клетки нервной системы и нервные волокна. Есть исследования, подтверждающие, что SARS-CoV-2 может персистировать в клетках (затаиваться и существовать так годами), в том числе в мозговых нейронах, его РНК может встраиваться в их геном. Обнаружить его в период покоя очень сложно.
Из специфических ковидных осложнений стоит назвать brain fog, мозговой туман, когда у человека действительно «затуманенность» в голове: сложно сосредоточиться, трудно запоминать информацию, быстро думать, формулировать мысли, иногда появляется забывчивость и пр. О широком распространении его мы стали говорить как раз после того, как схлынула пандемия.
Brain fog — неврологическое состояние с неясным патогенезом (то есть цепочкой развития событий). Возможно, оно возникло вследствие перенесённой гипоксии, либо из-за непосредственного влияния вируса на нейроны, не исключается и аутоиммунная реакция в ответ на инфекцию. Специфического лечения не разработано, но на практике у большинства пациентов наблюдался хороший эффект от применения нейропротекторных и антиоксидантных препаратов, в ряде случаев и антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
После COVID-19 или в результате?
Очень много осложнений после SARS-CoV-2 встречалось непосредственно после перенесённой инфекции. Так, спустя два–четыре месяца со стороны и центральной, и периферической нервной системы это были когнитивные, депрессивные, тревожные расстройства, стойкая бессонница, панические атаки, инсульты, тромбозы сосудов, полинейропатия, нарушение регуляции артериального давления и пульса со стороны вегетативной (автономной) нервной системы.
Было и сочетание синдромов, когда осложнения касались и центральной, и периферической нервной системы: когнитивные нарушения и полинейропатия, например. Но постковидный ли это синдром или это long COVID, долгий ковид? То есть вирус сделал своё дело и ушёл или он поселился в клетках больного? Или это вообще мультисистемное состояние, где могут переплетаться и продолжающееся воспаление, и его последствия, и даже хроническая персистенция вируса? Пока науке это неизвестно.
Устали? Вам к неврологу
Эпидемии вирусных заболеваний и прежде вызывали всплески того, что называется синдромом хронической усталости (СХУ), когда человек постоянно чувствует себя разбитым, и это ощущение не проходит даже после долгого отдыха. Ключевая особенность СХУ — постнагрузочное недомогание: после даже небольшой активности (прогулки, разговора, чтения, умственной задачи) самочувствие резко и надолго ухудшается.
В доковидную эру мы использовали понятие «постинфекционный астенический синдром», когда проявления быстрой физической и умственной утомляемости после гриппа, например, сохранялись несколько месяцев. Но если в течение нескольких месяцев жалобы остаются или состояние ухудшается спустя полгода и более после перенесённой коронавирусной инфекции (КВИ), то стоит задуматься, не пропустили ли мы чего-то важного, и детально обследовать пациента.
Как бы ни было удобно списывать всё на ковид, причин для астении найдётся множество. Тут и усугубление дефицита железа, и нехватка витаминов группы В или витамина D. Возможно, утомляемость явилась следствием снижения функции щитовидной железы или надпочечников. Ещё утомляемость — частый спутник депрессивных состояний. А может быть, пациент злоупотребляет алкоголем и не считает это проблемой. Словом, клиническое мышление врача — то, на что следует опираться, когда сталкиваешься с жалобами: «Доктор, я в 2020 году переболел ковидом, и вот с тех пор…».
Предполагали, виноват ковид. Оказалось, ВИЧ
Конечно, до сих пор к врачам приходят пациенты, которые после перенесённого ковида получили синдром хронической усталости. Да, существует гипотеза, что него вирусное происхождение. Но доказательств пока нет. Объяснить своё мучительное состояние осложнением ковида больному представляется вполне логичным. Но внимательный врач непременно задастся вопросом: только ли в перенесённом ковиде дело?
Расскажу красноречивую историю. Её герой наблюдался не у меня, но ситуация запомнилась. После того как пациент переболел ковидом, у него возникла слабость и онемение сначала в одной руке, потом в другой, затем те же асимметричные симптомы появились в ногах. Какой диагноз напрашивался? Нейропатия после ковида. Полечили его, больному стало лучше, он ушёл радостный. А через несколько месяцев вернулся.
Да, нервы у него в самом деле пострадали. Но не вследствие перенесённого ковида, а по причине ВИЧ, что было выяснено при дообследовании. Если бы не перенесённый ковид перед началом неврологических проблем, то больного сразу обследовали бы более детально. Но на тот момент ход мысли врача выглядел убедительно: постковидная нейропатия.
Лечим то, с чем пришёл больной
Сегодня эффективно не оглядываться на ковид, а просто лечить синдром. Вирус SARS-CoV-2 мог стать толчком к проявлению ситуации, с которой мы имеем дело. Если после острого заболевания этим вирусом в течение нескольких недель остаётся утомляемость, снижение концентрации внимания, тяжесть в голове, тревожность, бессонница, то мы лечим это состояние как обычный астенический синдром: метаболическими препаратами, лёгкими успокоительными, нейропротекторами. Но если больной в течение нескольких месяцев терапии не восстанавливается, надо искать причины и менять подход к лечению.
Специфических «постковидных» препаратов пока не существует, а применять противовирусное терапию спустя несколько лет не имеет смысла. Поэтому мы лечим то, с чем приходит больной, возникло ли его состояние как осложнение после ковида или нет: депрессию — антидепрессантами, когнитивные нарушения — нейропротекторами или, в случае более серьёзных отклонений, противодементными препаратами, в случае полинейропатии уточняем по возможности причину с помощью дообследования (диабетическая, токсическая, дефицитарная, дизиммунная и пр.) и лечим в соответствии с выявленной причиной.
Расстройство обоняния после COVID-19, которое у некоторых пациентов осталось до сих пор, причём ещё и с ощущением несуществующих неприятных запахов, лечится обонятельной тренировкой: надо нюхать набор резких запахов и таким образом напоминать мозгу, что чем пахнет. В отсутствие информации мозг генерирует сигналы о запахах по типу галлюцинаций.
Примите совет врача: не стоит объяснять свои недомогания ни перенесённым ковидом, ни какой-то иной причиной. Обратитесь к специалисту, который постарается помочь вам всеми доступными сегодня методами и средствами. И не так уж важно, был ли у вас COVID несколько лет назад.
Галина Якоби, невролог, отоневролог, рефлексотерапевт, врач высшей категории Центра новых медицинских технологий (г. Новосибирск)
Записала Елена Климова
