Первый ребенок «из пробирки» Луиза Браун сегодня счастливая мать двоих детей, зачатых естественным путем.
Успехи последних десятилетий в преодолении бесплодия огромны.
Ежегодно в мире проводится около 1 млн циклов ЭКО, а количество циклов стимуляции овуляции не поддается подсчету.
Интернет, как обычно, пестрит «страшилками».
Самые частые обвинения – препараты, применяемые для индукции овуляции, гормональные, а значит, страшно вредны, опасны и неизбежно приводят к раку.
Пока готовилась эта статья, я прочитала несколько десятков историй о том, как рак возник прям сразу после неудачных попыток ЭКО. Врачи-убийцы, как обычно, отказываются признавать вину, и все безутешны.
Сегодня мы пытаемся научиться жить в мире медицины, основанной на доказательствах. Поэтому обсуждать возможные риски мы будем с позиций статистики и медицинской науки. У нас просто нет другого пути.
Читайте также:
Профилактика рака
Вспомогательные репродуктивные технологии – реальный шанс подарить радость родительства миллионам супружеских пар. Препараты, вызывающие созревание сразу нескольких фолликулов, эффективны, поэтому пора сосредоточиться на вопросах их долгосрочной безопасности.
В интернете очень легко «хайпануть», опубликовав пару-тройку скриншотов статей, демонстрирующих повышение рисков развития рака после ЭКО под броским заголовком «Врачи скрывают!». Я и сама могу таких надергать. Важно понимать, что при оценке реальных рисков существует целый ряд методологических ограничений.
Во-первых, длительное бесплодие само по себе повышает риск некоторых видов рака. Причин бесплодия множество, некоторые из них (например, СПКЯ или эндометриоз) имеют собственные онкориски. С другой стороны, легко беременеющие женщины используют гормональную контрацепцию, а это достоверно защищает от некоторых видов рака.
Во-вторых, очень сложно учесть все дополнительные факторы риска и спутывающие переменные: ожирение, курение, генетические особенности и т. д.
В-третьих, раковые заболевания, к счастью, возникают не так часто и спустя много лет после лечения, поэтому установить причинно-следственную связь непросто.
В-четвертых, женщины с бесплодием проходят бесконечные диагностические процедуры (УЗИ, гистероскопии, лапароскопии), что повышает выявляемость злокачественных образований
Рак яичников
Рак яичников встречается редко и составляет около 3 % всех случаев рака у женщин в США [1] и 4,4 % – в РФ [2].
Теория «лишних овуляций» предполагает, что долгие годы овуляторных циклов без наступления беременности увеличивают риск рака яичников. Действительно, доношенная беременность [3] и подавление овуляции с помощью КОК [4] достоверно снижают этот риск [5].
Логично предположить, что препараты, стимулирующие созревание множества фолликулов одновременно в одном цикле, должны повышать риск рака яичников. В доказательство этой гипотезы легко найти десятки исследований разного качества.
Именно поэтому в современном мире выводы делают не на основании отдельных исследований, а на основании обзоров всех доступных данных.
Самый большой систематический обзор опубликован в 2013 году – это 11 исследований «случай-контроль» и 14 когортных исследований (в общей сложности 182 972 женщин) [6].
Читайте также:
Ранняя диагностика рака
Несмотря на то, что часть изученных данных показала повышение риска,
эксперты пришли к выводу [7], что:
● мы можем быть уверены в том, что не существует значимого повышения риска рака яичников после использования препаратов для лечения бесплодия у женщин.
● нет более или менее безопасных препаратов для лечения женского бесплодия, риск развития рака яичников одинаков при использовании разных препаратов.
Научный поиск последних лет приходит к заключению, что рак яичников начинается в маточных трубах [8], на брюшине или в других органах малого таза [9]. В самом яичнике чаще встречаются пограничные опухоли, которые потенциально могут превратиться в рак. Это примерно 15 % всех образований яичников [10].
Прогноз у таких опухолей благоприятный – пятилетняя выживаемость составляет более 95 % [11].
Небольшое повышение риска именно таких опухолей у пациенток после ЭКО действительно замечено исследователями [12, 13].
Рак молочной железы
В теории всё выглядит очень логично. Известно, что гиперэстрогения [14] и высокие уровни прогестерона [15] могут привести к развитию рака груди. В циклах ВРТ как раз применяются и высокие дозы эстрогенов, и высокие дозы прогестерона. Вуаля!
Несмотря на биологическую правдоподобность, результаты исследований оказались противоречивы: одни показывали увеличение риска, другие – снижение, третьи вообще не видели никакой разницы [16] [17] [18].
Некоторые препараты для лечения рака молочных желез (летрозол) прекрасно «прижились» в программах стимуляции овуляции или являются близкими родственниками противораковых препаратов.
Эксперты Американского общества репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine) в 2016 году опубликовали взвешенный вывод [7]:
● существуют достоверные доказательства того, что препараты для лечения бесплодия не связаны с повышенным риском рака молочной железы.
Рак эндометрия
Бесплодие, связанное с нарушением овуляции, признанный риск развития рака эндометрия. СПКЯ, ожирение, сахарный диабет, нерегулярные менструации вносят ощутимый вклад в развитие гиперпластических процессов в эндометрии.
Несмотря на сложность в учете дополнительных факторов риска и необходимость длительного наблюдения, сегодняшнее заключение экспертов, сделанное на основании девяти крупных исследований и трех обзоров исследований с мета-анализом, позволило прийти к выводу, что:
● использование препаратов для лечения бесплодия или ЭКО не увеличивает риск рака эндометрия [7].
Другие виды рака
Учитывая противоречивость различных исследований, связанную с небольшим количеством случаев, недостаточной продолжительностью наблюдения и множеством других методологических сложностей, выводов сделано не так много [7].
Доказано, что препараты для лечения бесплодия:
● не повышают риск развития рака щитовидной железы;
● не повышают риск развития рака толстого кишечника;
● не повышают риск развития рака шейки матки.
Недостаточно и доказательств того, что препараты для лечения бесплодия повышают риск развития меланомы.
Выводы экспертов
Бесплодие – самостоятельный фактор риска развития рака яичников, эндометрия и молочной железы, использование препаратов для лечения бесплодия не увеличивает этот риск.Небольшое повышение риска развития пограничных опухолей яичников после стимуляции овуляции и ВРТ действительно существует. Однако на основании полученных данных нельзя обосновать запрет на проведение стимуляции овуляции, чтобы избежать пограничных опухолей яичников.
Современные репродуктивные технологии достаточно безопасны, но перед вступлением в протоколы ЭКО пациенток следует тщательно обследовать. Именно такие требования содержит и законодательство РФ [20].
_____________________________________________________________________
1. https://www.cdc.gov/cancer/ovarian/statistics/index.htm
2. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность)// Под ред. А.Д. Каприна. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена. 2017. 250 с.
3. Hankinson SE, Colditz GA, Hunter DJ. A prospective study of reproductive factors and risk of epithelial ovarian cancer.// Cancer. 1995 Jul 15; 76(2): 284–90.
4. Miches K.A. Oral contraceptive Use and Risks of Cancer in the NIH-AARP Diet and Healht Study/ in American journal of epidemiology·January 2018 DOI: 10.1093/aje/kwx388
5. Tung K.H., Wilkens L.R., Wu A.H. et al. Effect of anovulation factors on pre- and postmenopausal ovarian cancer risk: revisiting the incessant ovulation hypothesis. Am J Epidemiol. 2005; 161: 321–329.
6. Rizzuto, I., Behrens, R.F., and Smith, L.A. Risk of ovarian cancer in women treated with ovarian stimulating drugs for infertility. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 8: CD008215
7. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility drugs and cancer: a guideline. Fertility and Sterility 2016; First published online: August 26, 2016.
8. Kim J., Coffey D.M., Creighton C.J. et al. High-grade serous ovarian cancer arises from fallopian tube in a mouse model. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012; 109: 3921–3926.
9. Kurman, R.J. and Shih, I.M. The origin and pathogenesis of epithelial ovarian cancer: A proposed unifying theory. Am J Surg Pathol. 2010; 34: 433–443.
10. https://www.cancer.gov/types/ovarian/hp/ovarian-low-malignant-treatment-pdq
11. Stewart L.M., Holman C.D., Finn J.C. et al. In vitro fertilization is associated with an increased risk of borderline ovarian tumours. Gynecol Oncol. 2013; 129: 372–376.
12. Van Leeuwen FE, Klip H, Mooij TM, et al. Risk of borderline and invasive ovarian tumours after ovarian stimulation for in vitro fertilization in a large Dutch cohort. Human Reproduction 2011; 26(12): 3456–3465.
13. Bjornholt S.M., Kjaer S.K., Nielsen T.S. et al. Risk for borderline ovarian tumours after exposure to fertility drugs: results of a population-based cohort study. Hum Reprod. 2015; 30: 222–231.
14. Yager J.D., Davidson N.E. Estrogen carcinogenesis in breast cancer. N Engl J Med. 2006; 354: 270–282.
15. Bernstein L., Hanisch R., Sullivan-Halley J. et al. Treatment with human chorionic gonadotropin and risk of breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1995; 4: 437–440.
16. Van den Belt-Dusebout AW, Spaan M, Lambalk CB, et al. Ovarian stimulation for in vitro fertilization and long-term risk of breast cancer. JAMA 2016; 316(3):300-312.
17. Gennari A, Costa M, Puntoni M, et al. Breast cancer incidence after hormonal treatments for infertility: systematic review and meta-analysis of population-based studies. Breast Cancer Research and Treatment 2015; 150(2): 405–413.
18. Brinton LA, Scoccia B, Moghissi KS, et al. Long-term relationship of ovulation-stimulating drugs to breast cancer risk. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 2014; 23(4): 584–593.
19. Brinton L. Outlook: long-term effects of ovulation-stimulating drugs on cancer risk. Reprod Biomed Online. 2007; 15: 38–44.
20. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».
Оксана Богдашевская
Фото Depositphotos.com
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
