Рахит относится к болезням активно растущего организма и типичен для детей до двух лет. После этого возраста диагноз «рахит» не ставят. У современных детей за счёт активного врачебного наблюдения и профилактики почти не бывает ярких клинических проявлений рахита. Обычно он выявляется на начальных этапах, когда все изменения скелета можно относительно легко устранить. Какую роль в развитии заболевания играет витамин D? Сколько витамина D должны получать дети? Почему для малышей лучше выбирать его водорастворимую форму?
Болеют только дети
Есть заболевания, которые возникают у детей и никогда у взрослых. Одним из самых известных и типичных в этой группе является рахит — расстройство обменных процессов, при котором активно растущий организм неспособен полноценно минерализовать кости скелета.
Двумя основными веществами, необходимыми для минерализации костей, считают кальций с фосфатами. На них оказывает влияние достаточное поступление жирорастворимого витамина D. Патология фосфорно-кальциевого обмена тесно связана с дефицитом витамина, который поступает в организм с пищей или после пребывания на открытом солнце [1].
Витамин D2 (эргокальциферол) содержится в некоторых растениях и морской жирной рыбе. Витамин D3 (колекальциферол) содержится в молоке и молочных продуктах, растительных жирах и образуется в толще кожи под воздействием ультрафиолетового спектра солнечного света из 7-дегидрохолестерина. До 90 % содержащегося в организме витамина D зависит от активности солнца, поэтому в летнее время дети практически не страдают от рахита.
Синтез витамина D3 активируется ультрафиолетовыми лучами, образуя колекальциферол, который с током крови из кожи переносится в печень. Внутри печени происходит гидроксилирование витамина D2 и витамина D3 до 25-OH-холекальциферола. Оттуда он перенаправляется в почки, которые превращают его в 1,25-дигидроксихолекальциферол, наиболее мощный активный метаболит витамина D, обладающий максимальной биологической активностью во всех тканях тела и скелете [1–3].
В России и Европе рахит, вызванный дефицитом витамина D, остаётся актуальной проблемой. Чаще всего это заболевание диагностируется у детей на полном грудном вскармливании, не получающих данный нутриент извне в составе препаратов или пищевых добавок. Педиатры настоятельно рекомендуют добавлять витамин D всем младенцам в виде капель. Недавние исследования показали, что около 30 % грудных детей не получают его, так как родители не осознают важность профилактики рахита.
Особенно восприимчивы к рахиту те, кто имеют смуглую кожу и проживают в северных широтах, также страдают дети, которые мало контактируют с солнечным светом и бывают на улице. Строгие вегетарианцы, в том числе и дети, также подвержены рахиту, потому что они не едят молочные продукты и мясо, яйца [2–4].
Что происходит в организме из-за дефицита витамина D?
При нехватке витамина D реабсорбция (всасывание в кишечнике) кальция снижается до 10–15 %. Это приводит к низким уровням ионизированного кальция в плазме, который стимулирует секрецию паратиреоидных гормонов. Гормоны паращитовидных желёз стимулируют реабсорбцию кальция в почечных канальцах, активность фермента 1-альфа-гидроксилазы, что приводит к увеличению синтеза 1,25-OH витамина D и потере фосфатов с мочой.
Вместе они уменьшают минерализацию кости и предотвращают рост костей в длину, приводя к нарушению правильного формирования костей скелета у ребёнка. Клиническая картина называется остеомаляцией, если речь идёт о зрелых костях, и рахитом — в незрелых костях с открытыми точками роста [1, 2].
Признаки рахита и степени тяжести заболевания
Изменения наиболее опасны в период первых двух лет, когда рост скелета максимально интенсивный и кальций откладывается в области костных балок наиболее активно и быстро. При наличии рахита у детей страдает формирование изгибов позвоночника, формируется специфический рахитический горб, откуда патология и получила, собственно, своё название (от лат. «рахис» — горб) [3–5].
Помимо позвоночника, страдают кости таза, трубчатые кости, рёберные области, черепные кости. Все эти изменения приводит к формированию типичного внешнего вида детей с рахитом: это уплощённый с выпирающими лобными буграми череп, рахитический и плоский таз, искривление костей голеней (саблевидные), а также бёдер. В области рёбер образуются рахитические чётки — своеобразные утолщения костей, которые прощупываются пальцами. Подобные же образования типичны и для запястий — они известны как нитки жемчуга.
Нарушение кальциевого и фосфорного обмена приводит к тому, что страдает рост волос и ногтей, а также минерализация и прорезывание зубов, они задерживаются на несколько месяцев от положенных сроков. Дети имеют, помимо деформаций скелета, выраженные неврологические расстройства, проблемы с аппетитом и пищеварением, сном и кожей, для них типичны частые длительные заболевания в силу снижения иммунитета, а также многие иные проблемы развития [4–6].
Развитие рахита описывается как три последовательно сменяющих друг друга этапа:
Остеопения с явной гипокальциемией (переходная фаза) — кости становятся более хрупкими и разреженными, в них запасается меньше кальция.
Увеличение уровней паратиреоидных гормонов при норме кальция или небольшом снижении, что приводит к боли в костях и начальным их деформациям.
Возникновение явной гипокальциемии на фоне дефицита витамина D с грубыми повреждениями костей.
Диагностика и терапия рахита
В анализах ребёнка на разных стадиях рахита типично наличие низкого или нормального уровня ионизированного кальция (зависит от фазы развития болезни, поскольку паратиреоидные гормоны пытаются нормализовать уровни кальция сыворотки). Наряду с ним типично наличие низкого уровня фосфатов и повышенная щелочная фосфатаза. Также может выявляться низкий уровень 25-гидрокси-формы витамина D и нормальный или повышенный 1,25-дигидрокси-витамин D.
В целом 25-гидрокси-форма витамина D имеет более длительный период полувыведения и более точна в прогнозировании состояния дефицита витамина D. Концентрации 25-гидрокси-формы D<50 нг/мл считаются недостаточными, менее 37,5 нг/мл — критичными. Типично также увеличение концентрации паратиреоидных гормонов.
Не менее важны и рентгенологические данные: наличие остеопении, расширение метафизов костей, нарушение формирования хряща и его быстрое изнашивание. Также возможны переломы костей, а также рахитические чётки (выбухание рёберно-хрящевых сочленений костей) и деформации грудной клетки.
При постановке диагноза врач разработает схему лечения, без его указаний принимать какие-либо препараты нельзя — у них есть побочные эффекты и риски [1, 2].
Профилактика рахита
Раньше профилактику рахита часто начинали с четырёх-пяти недель жизни, а то и с двух месяцев. Сегодня подход кардинально изменился. Согласно актуальным рекомендациям профилактический приём витамина D показан всем детям с первого месяца жизни.
С 2021 года в России изменены рекомендации для детей разных возрастных групп. Дозировки стали чётко дифференцированными по возрасту. Они не зависят от вида вскармливания — профилактика обязательна как для грудничков, так и для детей на искусственном питании. Согласно обновлённым российским рекомендациям профилактические дозы витамина D составляют:
0–1 месяц — 500 МЕ в сутки;
1 месяц–1 год — 1000 МЕ в сутки;
1–3 года — 1500 МЕ в сутки;
3–18 лет — 1000 МЕ в сутки.
Это стандартные дозировки для здоровых детей. Они могут корректироваться для детей из групп риска: недоношенных, маловесных, детей с ожирением, с клиническими признаками рахита или хроническими заболеваниями. Следует отметить, что некоторые препараты выпускаются с дозировкой «1 капля = 500 МЕ». Это удобно, но при приёме необходимо точно соблюдать возрастные нормы, а не ориентироваться на каплю как на универсальную дозу.
Профилактический приём витамина D рекомендуется:
ежедневно в течение всего года для детей до трёх лет;
для детей старше трёх лет и подростков врачи часто рекомендуют приём в осенне-зимне-весенний период, когда естественная инсоляция снижена [3–6].
Лучше давать ребёнку водорастворимый витамин D3, поскольку он быстрее всасывается, даёт более продолжительный эффект и безопасен даже при проблемах с ЖКТ. Масляные формы также эффективны, но требуют более строгого контроля дозировки.
Приём витамина D — это основа профилактики, но не единственная мера. Также важны:
грудное вскармливание, так как грудное молоко — лучшая защита для малыша, однако оно содержит мало витамина D, поэтому профилактический приём добавок обязателен даже для грудничков;
прогулки на свежем воздухе. Рекомендованы ежедневные прогулки минимум 1,5–2 часа при любом солнечном свете;
полноценное питание матери — во время беременности рацион должен включать молочные продукты, яйца, рыбу, мясо;
массаж и гимнастика — эти методы стимулируют кровообращение и обмен веществ в костной ткани .
Рахит, выявленный на ранней стадии и правильно пролеченный, не оставляет последствий. Игнорирование же первых признаков (потливость, беспокойство, снижение тонуса) может привести к необратимым костным деформациям. Поэтому профилактика рахита — это не просто приём витамина D, а комплексный подход, включающий регулярный врачебный контроль, правильный режим и образ жизни ребёнка [3–6].
Источники:
Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции : нац. программа / под ред. И. Н. Захаровой. — М. : ПедиатрЪ, 2021. — 116 с.
Недостаточность витамина D. Рахит : клин. рек. / Союз педиатров России ; Российская ассоциация эндокринологов ; Ассоциация медицинских генетиков ; Национальная ассоциация детских реабилитологов.
Захарова, И. Н. Внедрение национальной программы по профилактике и коррекции гиповитаминоза D у детей: первые результаты в группе раннего возраста / И. Н. Захарова, Л. Я. Климов, А. В. Ягупова [и др.] // Педиатрия им. Г. Н. Сперанского. — 2021. — № 100 (1). — С. 67–-74.
Песикина, В. С. Рахит у детей / В. С. Песикина, Р. О. Песикин // Молодой учёный. — 2024. — № 47 (546). — С. 311–313.
Витамин D зимой у ребёнка: объясняют врачи НИКИ детства : мат-лы ГБУЗ МО «НИКИ детства» Минздрава Московской области.
Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets / C. F. Munns, N. Shaw, M. Kiely et al. // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2016; 101 (2): 394–415.
Автор: Алёна Парецкая, врач-педиатр, аллерголог, иммунолог, диетолог. Окончила Волгоградский государственный медицинский университет. Автор блогов «О здоровье: с медицинского на русский» и «О детском здоровье: с врачебного на родительский»
