Что такое транзиторная ишемическая атака? Врач-невролог рассказывает о признаках состояния, которое пациенты часто называют микроинсультом.
Без МРТ не определить
Продолжительность жизни увеличивается, и вопросы диагностики, лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний становятся всё актуальнее. Транзиторную ишемическую атаку (ТИА) пациенты иногда называют микроинсультом. Но такого термина в медицине не существует.
Когда на короткое время (от нескольких минут до часов) у человека немеют конечности, а затем онемение исчезает, это может быть либо предмет нашего сегодняшнего разговора, то есть транзиторная ишемическая атака, либо другая сосудистая катастрофа — лакунарный инсульт. События зачастую совершенно не отличаются по клинической картине, диагноз врач ставит на основании результатов МРТ.
Было 24 часа, стало несколько минут
Лакунарные инсульты называются так, потому что оставляют в головном мозге мелкие, 1–1,5 см, полости некроза тканей (лакуны). Они отчётливо видны на МРТ, тогда как транзиторная ишемическая атака следов не оставляет. Хотя этот факт ни в коем случае не означает, что на приступ ТИА не следует обращать внимание: он может стать предвестником более грозных событий.
Транзиторная ишемическая атака — серьёзный сигнал о повышенном риске развития инсульта в ближайшем будущем. Исследования разных лет показали, что в течение первого года после пернесённой ТИА частота инсульта составила от 6 до 20 случаев на 100 пациентов, причём большинство случаев приходится на первые три месяца. Особенно высока вероятность развития инсульта в первые 48 часов после транзиторной ишемической атаки.
По медицинской классификации ТИА, не оставляющая следов, может длиться до 24 часов. Но, исходя из врачебного опыта, скажу, что продолжительность приступа в таком случае не должна превышать нескольких минут. Дело в том, что классификация создавалась в эпоху «до МРТ».
Вспоминаю работу в стационаре как раз в период появления магнито-резонансных томографов в медицинской практике: пациент поступает с соответствующими симптомами, они проходят в течение часа-двух, у пациента ни парезов (частичного снижения силы мышц), ни параличей, он чувствует себя абсолютно здоровым. Но делаем томографию и выявляем очаг: у пациента инсульт! Хотя клинически произошедшее выглядело как транзиторная ишемическая атака, да и симптомы исчезли в срок меньший чем 24 часа. Повторюсь: убедительно разграничить диагнозы можно только с помощью МРТ.
Причина — закупорка сосудов
Причины возникновения инсульта и ТИА совершенно одинаковы. Это закупорка сосудов, случившаяся в результате:
артериальной гипертензии;
атеросклероза;
аритмии — во время приступа фибрилляции предсердий из-за неравномерного потока крови в ушке левого предсердия, то есть в небольшом «кармашке» в верхней левой камере сердца, могут образовываться тромбы, затем они попадают в сосуды, питающие мозг;
повышенной вязкости крови вследствие заболеваний крови, обезвоживания, генетической предрасположенности, онкологических заболеваний, бесконтрольного применения оральных контрацептивов (последнее особенно опасно в сочетании с курением);
диабетической ангиопатии (повреждения сосудов на фоне диабета).
Закупорка сосудов может произойти и вследствие жировой эмболии (если у пациента перелом одной из длинных трубчатых костей, например, бедренной, сосуды травмированы, и жировые капли из костного мозга могут попасть в кровеносное русло). Роль провокатора ТИА может сыграть резкое снижение высокого давления, при котором тонус сосудов, их кровенаполнение падает, и частично закрытый бляшкой или тромбом сосуд закупоривается. Именно по этой причине при гипертоническом кризе не рекомендуется слишком быстро снижать артериальное давление.
Масштаб сосудистой катастрофы зависит от размера поражённого сосуда:
если большой тромб находится в крупном сосуде, например, во внутренней сонной артерии, снабжающей кровью значительную часть мозга, то при закупорке сосуда повреждается весь его бассейн, развивается большой инсульт;
когда при мерцательной аритмии мелкий тромб из ушка левого предсердия отлетит и закупорит мелкий сосуд, может произойти лакунарный инсульт;
если же кровоток восстановится быстро и нейроны не успеют отмереть, то произошедшее будет диагностировано как ТИА.
Но мы помним: в том-то и коварство этого преходящего состояния, транзиторной ишемической атаки, что оно в ближайшее после приступа время чревато развитием уже большого инсульта.
Вызывайте скорую
Бывает, что у человека в течение нескольких дней идут предвестники. Онемела рука, лицо тоже немножко. Прошло за несколько минут, потом опять онемело, и снова прошло. К врачу он не обращается: проходит же! А на следующее утро рука-нога не слушается. Всё, диагностируется большой инсульт.
Почему так происходит? Потому что тромб сначала оставляет просвет, а потом на него нарастает добавочный тромб. Или атеросклеротическая бляшка увеличивается и полностью закрывает просвет сосуда.
Все больные с симптоматикой ТИА подлежат обязательной срочной госпитализации в Региональный сосудистый центр (РСЦ). Даже если симптомы прошли за несколько минут, всё равно следует вызвать скорую помощь, которая отвезёт в РСЦ, где пациенту сделают МСКТ головного мозга в приёмном покое и примут решение о госпитализации. Ждать повторения симптомов не нужно!
Диалог на приёме. Пациент рассказывает: «Вот у меня вчера рука онемела, потом отпустило». Я говорю: «Мы сейчас вызовем скорую, вы поедете в РСЦ». Человек удивляется: «Зачем? Давайте я сам пойду, сделаю томографию». Я объясняю: «Нет, потому что я не знаю, что с вами будет через час. Это серьёзная ситуация, подлежащая экстренной госпитализации. Я думаю, не стоит ждать, что случится завтра».
Лет 25 назад пациента в самом деле могли отпустить, поскольку эффективных методов предотвращения развития инсульта не существовало. Снизить давление, прокапать нейропротекторы (препараты, защищающие клетки мозга от поражения) — вот и весь медицинский арсенал, который применяли при угрозе инсульта.
В настоящее время, если у пациента с транзиторной ишемической атакой находят атеросклеротическую бляшку, которая перекрывает сосуд более чем на 50 %, проводят эндартерэктомию — хирургическое удаление бляшки. Для профилактики тромбообразования назначают антикоагулянты, корректируют артериальное давление, держат под контролем аритмию, уровень холестерина и глюкозы в крови, то есть те факторы, которые привели к ТИА. Все эти шаги нацелены на предотвращение инсульта.
Если у человека уже случился инсульт, то при отсутствии противопоказаний выполняется экстренная процедура, которая спасает человека от инвалидности: тромболизис (внутривенное растворение сгустков крови) или тромбоэкстракция — операция по удалению тромба из сосуда.
Ложная тревога
Иногда под ТИА маскируется мигренозная аура — набор ощущений, которые появляются перед головной болью или вместе с ней. Если пациент рассказывает, что у него было 20–30 и более транзиторных ишемических атак, прошедших безо всяких последствий, то невролог непременно усомнится в диагнозе.
Оказывается, у пациента вначале изменялись поля зрения, потом появлялись светящиеся зигзаги, далее немело лицо, рука, нога, потом нарушалась речь, а минут через десять всё прошло, и заболела голова. При инсульте эти состояния случаются не последовательно, а одновременно, и редко завершаются головной болью. С большой вероятностью у такого пациента мигрень с аурой. Хотя отвезти больного (даже молодого!) в сосудистый центр для уточнения диагноза всё же следует, если такое состояние возникло у него впервые или аура отличается от предыдущих, а также если симптомы ауры сохраняются более часа.
Легко спутать с ТИА гемиплегическую мигрень. Редкое генетическое заболевание проявляется в детском или молодом возрасте, и как правило, подобная клиническая картина встречалась у кого-то из родственников. Головная боль у пациента сопровождается клиникой инсульта: рука и нога онемели, не двигаются, опущен уголок рта. Так может продолжаться сутки или даже несколько дней, но на МРТ не обнаруживается никаких очагов. А симптомы со временем полностью проходят.
Встречаются и функциональные неврологические расстройства. Как правило, выясняется, что у кого-то из родственников таких больных был инсульт, это произвело на человека неизгладимое впечатление. И в эмоционально стрессовой ситуации у него возникает паническая атака, при которой может онеметь половина тела.
Есть и функциональные гемипарезы: у человека может возникнуть слабость в конечностях как реакция на стресс, острый или хронический; зачастую этот стресс неососознаваемый, то есть пациент его активно отрицает. При этом врач не видит отклонений при неврологическом осмотре и не находит изменений на МРТ. Это гораздо более редкая история, нежели реальная ТИА или инсульт, лечит такое состояние невролог в содружестве с психиатром в течение, как правило, длительного времени.
Амнезия не только в сериалах
Стоит упомянуть про транзиторную глобальную амнезию — клинический синдром, при котором человек внезапно теряет память о текущих и предшествующих событиях, но узнаёт близких, помнит, кто он такой, сохраняет способность к счёту и прочему. Причина этой ситуации до сих пор науке неизвестна. Есть предположение, что это преходящее нарушение мозгового кровообращения.
Как и в случае ТИА, очаги ишемии МРТ не показывает. Правда, томографы последнего поколения улавливают участки ухудшения кровообращения в области гиппокампов, то есть тех отделов височных долей мозга, которые ответственны за память и в первую очередь страдают при болезни Альцгеймера.
Провокатором амнезии чаще всего становится резкое повышение давления, стресс, работа на жаре, внаклонку. Мои пациенты с транзиторной амнезией обычно рассказывают, что трудились целый день на даче, дрова рубили, банки закручивали. Возраст у них, как правило, 60+, лишний вес, гипертоническая болезнь.
Инсульт и ТИА: препараты одинаковы
Медикаментозная профилактика ТИА такая же, как профилактика инсульта. Если нет противопоказаний, то больному прописывают препараты из группы антиагрегантов или антикоагулянтов для длительного приёма. Пациенты называют их «разжижающими кровь». Отличаются они механизмом действия.
Антиагреганты препятствуют «склеиванию» тромбоцитов и прилипанию клеток крови к внутренней стенке сосудов. Самые распространённые антиагреганты — это ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид, при непереносимости ацетилсалициловой кислоты — клопидогрел.
Антикоагулянты особым образом влияют на белки крови, препятствуя образованию тромбов. Эти препараты защищают от инсульта пациентов с аритмией. Причём бывает, что пациенты не знают об имеющейся у них мерцательной аритмии, особенно если её эпизоды не сопровождаются учащением сердцебиения. Обнаруживается она случайно при визите к терапевту или неврологу.
Современные антикоагулянты, такие как дабигатрана этексилат, апиксабан, ривароксабан, по сравнению с варфарином, ещё недавно широко применяемым, имеют гораздо меньше побочных эффектов. Мы прописываем их пациентам любого возраста, только с коррекцией дозы приёма после 85 лет — и пациенты здравствуют до 90 лет и более.
Если у больного диагностируется дислипидемия (повышение уровня «плохого» холестерина, липопротеинов низкой плотности), то он должен принимать также статины (чаще всего это аторвастатин или розувастатин). Сейчас в интернете происходит «демонизация» этих препаратов. Но, по результатам современных исследований, назначенные по показаниям статины не только снизят риск инфаркта/инсульта, но и достоверно уменьшат риск развития деменции, как бы ни пугали нас именно скорым слабоумием вследствие приёма холестеринснижающих препаратов.
Тут мы подходим к традиционным рекомендациям: для профилактики инсульта следует стабилизировать давление, снижать высокий холестерин. Заметим: не просто снижать, а добиваться целевых значений уровня «плохого» холестерина, липопротеинов низкой плотности. Врач определяет эти значения исходя из наличия факторов риска. Иногда требуется увеличить дозу или добавить к статину другой снижающий холестерин препарат (чаще всего это эзитимиб).
При наличии диабета или нарушения толерантности к углеводам необходимо нормализовать уровень глюкозы в крови, который, к слову сказать, зачастую напрямую связан с наличием лишнего веса. И разумеется, не назначать себе препараты самостоятельно, а обращаться к специалистам.
Галина Якоби, невролог, отоневролог, рефлексотерапевт, врач высшей категории Центра новых медицинских технологий (г. Новосибирск)
Записала Елена Климова
