Эта патология характеризуется предраковыми изменениями клеток эпителия шейки матки. Термин «дисплазия» пришёл из гистологии, а это означает, что невооружённым взглядом изменения могут быть не видны. Врач акушер-гинеколог рассказывает о связи заболевания с вирусом папилломы человека, особенностях диагностики, а также способах лечения и профилактики.
Немного анатомии и терминов
На поверхности шейки матки представлено два вида эпителиальных клеток:
многослойный плоский эпителий (им также покрыты стенки влагалища). Он устойчив к механическим воздействиям, то есть к половой жизни, и прекрасно себя чувствует в кислой среде, которую поддерживает вагинальная микрофлора;
цилиндрический эпителий, который вырабатывает слизь, заполняющую цервикальный канал.
Два вида эпителия имеют линию соприкосновения/перехода/трансформации или, языком гистологии, метаплазии. Девочка рождается с шейкой матки, частично или даже почти полностью покрытой цилиндрическим эпителием. В течение жизни под воздействием кислой среды влагалища клетки цилиндрического эпителия постепенно заменяются многослойным плоским эпителием.
Этот процесс (метаплазия) является нормой и идёт годами, даже десятилетиями. К менопаузе граница двух видов клеток может сместиться глубоко в цервикальный канал.
Что такое дисплазия?
Совсем другое дело дисплазия шейки матки (N87 по МКБ10). Это образование неправильных клеток, шаг в сторону раковой трансформации. Но пока не рак. Ещё её называют CIN — цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia).
В зависимости от количества изменённых клеток выделяют:
- слабовыраженную, или лёгкую цервикальную дисплазию;
- умеренную (среднюю) цервикальную дисплазию;
- выраженную (тяжёлую) дисплазию шейки матки.
Это CIN1, CIN2 и CIN3 соответственно.
Существует ещё одна градация: по риску злокачественного процесса. Согласно Международной гистологической классификации ВОЗ (4-е издание, 2014 г.) неоплазии из плоского эпителия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения — SIL) подразделяют:
- на внутриэпителиальное поражение плоского эпителия лёгкой степени — LowSIL или LSIL (CIN1);
- внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжёлой степени — HighSIL или HSIL (CIN2 и CIN3).
А что же такое «эрозия» шейки матки?
В клинических рекомендациях указано, что эрозия (истинная) шейки матки — это нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть органа. Как правило, травматического характера. Другими словами, это ссадина.
Встречается такое состояние довольно редко. Поэтому широко известная «эрозия» шейки матки — это очередной диагноз, которого нет. Чаще всего под этим подразумевают эктопию цилиндрического эпителия, то есть нахождение цилиндрического эпителия на наружной (влагалищной) части шейки матки. Что само по себе не является патологией и не требует «прижигания».
Как мы говорили ранее, в течение жизни будет идти процесс метаплазии. Насколько правильно он будет протекать, покажет кольпоскопия и цитологическое исследование.
Также под словом «эрозия» могут скрываться любые неуточнённые изменения шейки матки, видимые невооружённым глазом: от безобидных наботовых кист до полипа цервикального канала и самого рака шейки матки. Для уточнения требуются кольпоскопия + цитология и биопсия по показаниям.
Как выявить дисплазию: медленное развитие плюс отсутствие симптомов
Появление дисплазии и прогрессирование от лёгкой к средней и тяжёлой степени занимает довольно продолжительное время, порядка трёх–пяти лет между стадиями. В этом заключается коварство дисплазии и рака шейки матки.
Развитие CIN не сопровождается болью, дискомфортом или какими-либо другими заметными проявлениями, которые можно обнаружить только при запущенном заболевании. То есть можно сказать, что симптомы дисплазии шейки матки на ранних стадиях отсутствуют.
Для диагностики дисплазии недостаточно простого осмотра шейки матки у гинеколога.
Во-первых, требуется выполнение цитологического мазка (так называемый цитологический скрининг, PAP-тест, онкоцитология). Чтобы этот анализ был информативен, материал нужно собрать правильно, с минимальными потерями клеток.
Лучше всего это получается при использовании методики жидкостной цитологии, но она доступна не во всех лечебных учреждениях и лабораториях. Поэтому забор соскоба с шейки матки шпателем Эйра или специальной щёточкой с нанесением на предметное стекло тоже до сих пор применяется.
Цитологический скрининг должен выполнятся женщинам с 21 года. При раннем половом дебюте можно раньше. Проводят его не реже одного раза в три года, но лучше ежегодно.
Во-вторых, требуется выполнение кольпоскопии, то есть осмотра шейки матки с увеличением («вооружённым» глазом) и проведением специальных проб для выявления проблемных участков. Обработка шейки матки слабым раствором уксусной кислоты и йода позволяет оценить реакцию сосудов и накопление гликогена в клетках эпителия. Участки с неправильной реакцией становятся хорошо видны.
Данные кольпоскопии оцениваются вместе с цитологическим исследованием, после чего принимается решение о дальнейшем обследовании и лечении. При наличии подозрительных участков выполняется биопсия шейки матки с гистологическим исследованием, по которому устанавливается наличие дисплазии и распространённость процесса.
Какую роль играет ВПЧ?
Персистирующее (длительно существующее) инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) вызывает развитие сначала дисплазии, а потом и рака шейки матки. В 2018 году все новые случаи (то есть 100 %) выявленного рака шейки матки были ассоциированы с инфицированием ВПЧ.
Описано более 100 типов ВПЧ, более 14 типов вызывают онкозаболевания:
- на 16-й и 18-й типы приходится 68,4 % случаев рака шейки матки в США;
- а на 16-й, 18-й, 31-й, 33-й, 45-й, 52-й и 58-й типы — 87,1 % случаев.
ВПЧ передаётся половым путём или при тесном телесном контакте. ВОЗ указывает, что в течение жизни инфицируются практически все люди, живущие половой жизнью, но в большинстве случаев вирус удаляется из организма иммунной системой.
Процесс занимает длительное время, примерно один год. Поэтому не имеет смысла пересдавать анализ на ВПЧ каждый месяц в случае выявления. Риск развития дисплазии и рака возникает при персистенции вируса, то есть при его сохранении в клетках эпителия шейки матки более двух лет.
Инфицирование ВПЧ происходит бессимптомно, онкогенные типы не всегда приводят к росту кондилом, папиллом и бородавок. Изменения клеток под действием онкогенных типов ВПЧ видны только под микроскопом, поэтому так важно регулярно выполнять цитологическое и гистологическое исследование при выявлении подозрительных участков на кольпоскопии.
Как не пропустить дисплазию?
Тяжёлая дисплазия и рак шейки матки развиваются медленно, годами, но всё равно новые случаи встречаются. Это означает, что за все предыдущие годы развития их не нашли, не диагностировали.
Для выявления дисплазии шейки матки недостаточно визита к гинекологу с осмотром на кресле с помощью зеркала. Нужен комплекс мероприятий:
- цитологический мазок, обязательно правильно собранный, чтобы клетки шейки матки, а не только слизь попали к специалисту на анализ;
- кольпоскопия с внимательным осмотром переходной зоны двух видов эпителия и проведением проб на реакцию сосудов и накопление гликогена;
- мазок на выявление онкогенных типов ВПЧ. Качество забора материала также имеет значение. А вот выполнять количественный анализ с определением «вирусной нагрузки» не нужно. Эти данные никак не повлияют на дальнейшее лечение, имеет значение факт инфицирования онкогенным типом ВПЧ и количество лет, которое он существует в клетках шейки матки.
Выполнение такого комплекса в идеале должно быть ежегодным в рамках регулярного посещения гинеколога. Результаты всех этих исследований являются взаимодополняющими, а не исключающими. Врачу проще выбрать оптимальную тактику лечения, имея на руках данные трёх исследований.
Окончательное подтверждение наличия дисплазии и степени её выраженности делается при гистологическом исследовании, то есть биопсии шейки матки.
Можно как-то победить ВПЧ?
Только с помощью вакцинации. В мире по состоянию на 2023 г. зарегистрировано шесть вакцин против ВПЧ. Вакцинация снижает риск развития рака шейки матки более чем в десять раз.
В РФ зарегистрировано две вакцины: «Церивакс» против 16-го и 18-го типов ВПЧ и «Гардасил» против 16-го, 18-го, 11-го и 6-го типов. Вакцины хорошо исследованы, безопасны и эффективны, в том числе среди женщин с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция).
Оптимальным возрастом вакцинации является 9–13 лет, до полового дебюта. Но выполнять вакцинацию можно после начала половой жизни и в любом возрасте, однако эффективность действия может быть снижена.
Жителям Москвы повезло: вакцинацию против ВПЧ включили в региональный календарь прививок для девочек 12–13 лет. В других регионах проводится платная вакцинация за счёт средств пациента.
Вакцинация возможна и для мальчиков/мужчин, так как персистенция ВПЧ возможна и в мужском организме, что приводит к передаче вируса женщинам при контакте, а также повышает риск развития рака полового члена.
Однако вакцинация эффективно защищает от инфицирования и персистенции онкогенных типов ВПЧ, но не на 100 %. Как и любые другие вакцины.
Лечение дисплазии шейки матки: оно есть, но только одно
Что делать, если вирус в клетках поселился, сохраняется более двух лет и выявлена дисплазия? В таких случаях принимается решение об иссечении (эксцизии) поражённого участка шейки матки.
И к сожалению, никакие таблетки для укрепления иммунитета избавиться от вируса не помогут. Эффективного препарата для элиминации (удаления) ВПЧ из организма не существует. Организм либо справляется сам за один-два года, либо не справляется и вирус персистирует. На данный момент ни один из существующих препаратов для лечения ВПЧ и «укрепления» иммунитета не оправдал возложенных ожиданий.
Рак шейки матки чуть ли не единственный вид рака, причина которого известна наверняка и который можно предотвратить. И тем не менее он до сих пор встречается. Плохой забор мазков, пренебрежение кольпоскопией, страх вакцинации, «снижение вирусной нагрузки» вместо иссечения участка с дисплазией, поражённого ВПЧ, — это и многое другое мешает победить дисплазию и рак шейки матки окончательно.
Любите и берегите себя!
Источники:
- Вирус папилломы человека и рак шейки матки // ВОЗ. — URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer
- Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки : Клинические рекомендации // МЗ РФ. — 2020.
- Martel C., Georges D., Bray F., Ferlay J., Clifford G. M. Global burden of cancer attributable to infections in 2018 : a worldwide incidence analysis // Lancet Glob Health. 2020 Feb; 8(2): e180–e190.
- Lei J., Ploner A., Elfström K. M., Wang J., Roth A., Fang F., Sundström K., Dillner J., Sparén P. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer // N Engl J Med. 2020 Oct 1; 383(14): 1340–1348.
- Saraiya M., Unger E. R., Thompson T. D., Lynch C. F., Hernandez B. Y., Lyu C. W., Steinau M., Watson M., Wilkinson E. J., Hopenhayn C., Copeland G., Cozen W., Peters E. S., Huang Y., Saber M. S., Altekruse S., Goodman M. T. HPV Typing of Cancers Workgroup. US assessment of HPV types in cancers : implications for current and 9-valent HPV vaccines // J Natl Cancer Inst. 2015 Apr 29; 107(6): djv086.
Автор: Алиса Левинсон, врач акушер-гинеколог, репродуктолог Новосибирского центра репродуктивной медицины группы компаний «Мать и дитя». Автор и лектор курса «Репродуктивная биология и репродуктивные технологии» факультета естественных наук Новосибирского государственного университета
Фото: fotostorm / Sewcream / peakSTOCK / NKS_Imagery / Panuwat Dangsungnoen / EmirMemedovski / Irina Tiumentseva / Drs Producoes / Фотобанк istockphoto
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
