Относительно недавно кардиологи могли оценить работу сердца в основном на ощупь и на слух. Врачи постукивали по грудной клетке, прослушивали стетоскопом и проверяли пульс. Сегодня мы способны увидеть проблему задолго до того, как она успеет серьёзно повредить сердце. Рассказываем, какие методы используются сейчас и что уже появляется на горизонте.
Электрокардиография: всё ещё нужное исследование
Даже на фоне современных методов диагностики в кабинете кардиолога первым делом вам делают электрокардиографию (ЭКГ). За несколько минут метод фиксирует электрическую активность миокарда (сердечной мышцы) и позволяет установить нарушения ритма или предположить ухудшение питания сердца [1].
В момент сердечного приступа кардиограмма может показать признаки угрожающего (острого) инфаркта миокарда, при котором часть сердечной мышцы замещается рубцовой тканью. В будущем рубец изменяет кардиограмму и мешают диагностировать другие проблемы, поэтому метод теряет свою информативность [1]. Также при многих болезнях сердца кардиограмма «молчит» или выдаёт нетипичные признаки, поэтому, чтобы выявить проблему и уточнить диагноз, врачи используют другие исследования.
Эхокардиография с новыми стандартами
В отличие от ЭКГ, которая описывает только электрическую активность сердца, эхокардиография показывает, насколько эффективно миокард перекачивает кровь, есть ли пороки клапанов, увеличены ли полости, нет ли жидкости в околосердечной сумке. Всё это мы можем оценить в реальном времени, сделать запись и сохранить её [1].
В заключение врач выдаёт главный показатель здоровья сердца — фракцию выброса. Она показывает, сколько крови левый желудочек выбрасывает за одно сокращение. Например, 60 % — хорошая сократимость, а 40 % уже признак сердечной недостаточности [2].
Кажется, что идеальный метод диагностики найден? Он безболезненный, простой и быстрый. Но оказалось, что у эхокардиографии есть подводные камни. Во-первых, фракция выброса нередко остаётся нормальной, даже когда сердечная мышца уже начинает повреждаться. Во-вторых, сократимость обычно оценивают на глаз, поэтому два врача могут по-разному интерпретировать одно и то же изображение [2].
Чтобы свести к минимуму субъективность, недавно начали активно использовать новые показатели. Среди них продольная деформация миокарда левого желудочка. Она показывает, на сколько процентов сердечная мышца укоротилась при сокращении. Например, в покое участок мышцы имеет длину 10 см, во время сокращения — 8 см. Это означает деформацию 20 %. Чем более отрицательное значение, тем лучше сокращается сердце. Но вот аппарат фиксирует –18 % — это уже нижняя граница нормы, а если –12 %, значит, участок мышцы отстаёт и сокращается слабо [3].
Холтеровское мониторирование: «ловит» то, что пропустила ЭКГ
Обычная ЭКГ показывает лишь несколько секунд работы сердца. Если нарушение возникает эпизодически (раз в день или в течение недели), кардиограмма его попросту не «поймает». Но это может сделать более длительная запись ЭКГ — холтеровское мониторирование [1].
Стандартный аппарат для холтер-мониторинга используют уже более 60 лет. Регистратор фиксируют на поясе или на ремешке через плечо, к нему подключают электроды, которые также прикрепляют на груди.
Пока человек живёт свою обычную жизнь, холтер-монитор записывает кардиограмму в течение 24–48 часов. Этого достаточно, если нарушения ритма возникают часто. Но многие расстройства ритма дают о себе знать реже. Чтобы задокументировать их, используют более современные аппараты [1].
Что может прийти на замену обычному «холтеру»?
В 2025 году семь моделей «умных» часов прошли проверку и были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и Европейской комиссией по соответствию (Conformité Européenne). От обычных моделей эти отличаются особым алгоритмом, который может обнаружить аритмию, в частности фибрилляции предсердий. При этом состоянии предсердия (верхние камеры сердца) сокращаются хаотично и с высокой частотой. Обзор установил, что чувствительность «умных» часов может достигать 98 %, то есть они обнаруживают 98 из 100 случаев фибрилляции [4].
«Умные» часы оснащены одноканальным датчиком ЭКГ и могут записывать 30-секундную ЭКГ по требованию. Это удобно для пациента: в момент сердцебиения нужно нажать на кнопку, и устройство начнёт запись [4].
Для постоянной и длительной записи ЭКГ в практику постепенно входят пластыри-регистраторы. Это тонкий водостойкий датчик, который приклеивается к грудной клетке и непрерывно регистрирует ЭКГ в течение 14 дней, а некоторые модели — ещё дольше. В отличие от «умных» часов, пластырь не нужно активировать во время симптомов. А ещё у него нет проводов. При этом устройство демонстрирует довольно высокую точность. Его чувствительность оценивают около 96 % [5, 6].
И ещё одна экспериментальная модель на подходе — текстильные датчики. Электроды встраивают в футболки, майки или компрессионную одежду. Такие системы работают практически незаметно для пользователя, но пока их точность изучают и используют только в специализированных клиниках [7].
Нагрузочные тесты: делают скрытое явным
Многие проблемы с сердцем незаметны в покое и проявляются только при физической или эмоциональной нагрузке, когда возрастает потребность миокарда в кислороде. Стресс-тесты её как раз и создают, но в безопасных условиях — в кабинете функциональной диагностики под наблюдением кардиолога, который окажет нужную помощь, если исследование вызовет аритмию или сердечный приступ [1].
Нагрузочные пробы чаще проводят на беговой дорожке или велоэргометре — аппарате, похожем на велотренажёр. Во время ходьбы или при езде за состоянием сердца следят с помощью кардиограммы или ультразвукового исследования [8].
Анализы крови тоже нужны
Без лабораторной диагностики было бы трудно оценивать прогноз инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Сегодня у врача есть в запасе кардиомаркеры. Это вещества, которые попадают в кровь при повреждении, перегрузке или воспалении сердечной мышцы. По их концентрации врач может понять, что происходит с сердцем, ещё до того, как изменения станут видны на снимках [9].
Сердечный тропонин — белок, который высвобождается в кровь при повреждении клеток миокарда. Он стал маркером диагностики инфаркта. Повышенный уровень тропонина связан с риском сердечно-сосудистых событий даже у внешне здоровых людей, причём эта связь прослеживается при значениях в пределах формальной нормы [8].
Натрийуретический пептид — NT-proBNP. Сегодня это один из главных анализов при подозрении на сердечную недостаточность. Чем сильнее растянуты и перегружены стенки сердца, тем выше уровень пептида в крови. Но, кроме диагностики, NT-proBNP используют, чтобы оценить тяжесть заболевания, прогноз риска госпитализации и проконтролировать эффективность лечения [9].
Инвазивная коронарография — золотой стандарт
И вот мы подступили к главному. Как бы ни совершенствовались аппараты для регистрации ЭКГ и показатели УЗИ сердца, ни один из их не показывает наглядно, что происходит внутри сердечных сосудов. Но это можно сделать с помощью коронарографии [8].
Инвазивная коронарография — вмешательство, которое выполняют в особых условиях, близких к операционным. Сначала через бедренную или плечевую артерию проводят к сердцу тонкую проволоку. Затем по ней вводят длинный катетер и подводят его конец к сердцу, находят начало сосудов, питающих миокард, и вливают туда контрастный раствор.
Раствор проходит через сосуды сердца и окрашивает их. Результат можно зафиксировать на рентген-аппаратуре. Если сосуд заполняется не полностью или не заполняется вовсе, значит, нечто сужает его просвет. Обычно этим «нечто» оказывается атеросклеротическая бляшка или тромб, реже — сильный сосудистый спазм [1, 8].
КТ-коронарография: быстрее обычной
За последние десятилетия инвазивную коронарографию заметно потеснила КТ-коронарография. Принцип почти такой же. Нужен контраст и аппаратура, но можно ограничиться компьютерным томографом и не подводить к сердцу длинный катетер. Контрастный препарат вводят в вену, как при установке капельницы [10].
Но за эту «мягкость» КТ-коронарография платит функциональностью. Инвазивная коронарография не только диагностика, но и потенциально сразу лечение: если во время исследования врач видит значимое сужение, он может тут же поставить стент. КТ такой возможности не даёт, это чисто диагностический метод [10].
Также КТ хуже справляется с оценкой плотных кальциевых бляшек, которые могут создавать на снимке артефакты и завышать степень сужения. С появлением ИИ точность КТ-коронарографии удалось повысить. Теперь метод определяет тип бляшек: стабильные или опасные, или склонные к разрыву [11].
И ещё немного ИИ
Система PanEcho — свежий пример того, как искусственный интеллект встраивается в кардиодиагностику. В отличие от многих ИИ-решений, которые анализируют уже готовые снимки, PanEcho работает параллельно с самим исследованием.
Пока врач проводит УЗИ сердца в привычном режиме, программа в реальном времени считывает изображение по 18 диагностическим параметрам, сама делает измерения и классифицирует находки, не прерывая процесс сканирования. По сути, у специалиста появляется вторая электронная пара глаз, которая не даёт пропускать детали [12].
Как врач выбирает метод?
Ни один из перечисленных методов не универсален. Они дополняют друг друга. Современный диагностический подход строится по принципу «от простого к сложному»: сначала сбор жалоб, осмотр и стандартная ЭКГ, затем эхокардиография, лабораторные маркеры, один из стресс-тестов.
Если в клинике есть компьютерный томограф, врач может назначить КТ-коронарографию как первый шаг, чтобы исключить значимое поражение сосудов. К инвазивной коронарографии переходят, когда вероятность серьёзных проблем с сосудами велика и можно параллельно планировать лечение [8].
Отдельная тенденция последних лет — смещение части диагностики за пределы больничных стен: портативные устройства и алгоритмы искусственного интеллекта постепенно берут на себя роль первого фильтра, который помогает вовремя заподозрить проблему и направить человека к кардиологу. Но окончательный диагноз по-прежнему остаётся за врачом, который сопоставляет данные всех методов с клинической картиной конкретного пациента.
Источники:
Ройтберг, Г. Е. Внутренние болезни: Сердечно-сосудистая система / Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. — М. : МЕДпресс-информ; 2023. — 904 с.
Ахмед, И. Методы эхокардиографической визуализации / И. Ахмед, Н. Сасикумар // StatPearls Publishing. — 2026. — URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/NBK57213
C. G. Mihos, J. E. Liu, K. M. Anderson, M. A. Pernetz et al. Эхокардиография с отслеживанием деформации методом спекл-трекинга для оценки структуры и функции левого желудочка : научное заявление Американской кардиологической ассоциации. — 2025. — DOI: 10.1161/ CIR.0000000000001354
Баррера, Н. Точность смарт-часов в выявлении фибрилляции предсердий : систематический обзор и диагностический метаанализ / Н. Баррера, М. Солорзано, Ю. Хименес, Ю. Кушнир [и др.] // JACC Adv. 2025; 4 (11 Pt 1): 102133. — DOI: 10.1016/j.jacadv.2025.102133
Сана, Ф. Носимые устройства для амбулаторного мониторинга сердечной деятельности : обзор современного состояния дел в JACC / Ф. Сана, Э. М. Иссельбахер, Дж. П. Сингх, Э. К. Хейст [и др.] // J Am Coll Cardiol. 2020; 75 (13): 1582–1592. — DOI: 10.1016/j.jacc.2020.01.046
Сибомана, О. Диагностическая точность умных нагрудных ЭКГ-патчей по сравнению с умными часами с ФПГ для выявления фибрилляции предсердий : систематический обзор и метаанализ / О. Сибомана, К. М. Хакаюва, А. Обианке, Х. Гахире [и др.] // BMC Cardiovasc Disord. 2025; 25 (1): 132. — DOI: 10.1186/s12872-025-04582-2
Педрини Шух, С. Применение интеллектуального текстиля для амбулаторного мониторинга электрокардиограммы : обзор литературы / С. Педрини Шух, Г. Чавес, Б. Мойно [ и др.] // JMIR Cardio. 2026; 10: e74261. — DOI: 10.2196/74261
Вринтс, С. Рекомендации ESC 2024 года по ведению пациентов с хроническими коронарными синдромами / С. Вринтс, Ф. Андреотти, К. С. Коскинас [и др.] ; Научная группа по документации ESC // Eur Heart J. 2024; 45 (36): 3415–3537. — DOI: 10.1093/eurheartj/ehae177.
Кристенсон, Э. Роль кардиомаркеров в диагностике и лечении пациентов с подозрением на острый коронарный синдром / Э. Кристенсон, Р. Х. Кристенсон // Ann Lab Med. 2013; 33 (5): 309–318. — DOI: 10.3343/alm.2013.33.5.309
Мирмель, Дж. М. С. Кардиомаркеры и КТ-коронарография для оценки ишемической болезни сердца / Дж. М. С. Мирмель, Р. Верески, И. Караджи [и др.] // Clin Biochem. 2025; 135: 110857. — DOI: 10.1016/j.clinbiochem.2024.110857
Ду, М. Искусственный интеллект в КТ-ангиографии для выявления стеноза коронарных артерий и кальцинированных бляшек : систематический обзор и метаанализ / М. Ду, С. Хэ, Ц. Лю, Л. Юань // Acad Radiol. 2025; 32 (7): 3776–3787. — DOI: 10.1016/j.acra.2025.03.054
Холсте, Г. PanEcho: Полная интерпретация эхокардиографических данных с использованием ИИ и многозадачного глубокого обучения : препринт / Г. Холсте, Э. К. Ойконому, М. Токоди, А. Ковач [и др.] // medRxiv. 2025; 2024.11.16.24317431. — DOI: 10.1101/2024.11.16.24317431
Автор: Каролина Захарова, врач общей практики, медицинский журналист. Окончила Ростовский государственный медицинский университет
