Паховая грыжа: вечная проблема детских хирургов

Репродуктивное здоровье имеет большое значение для здравоохранения, так как это основа для поддержания нормального уровня рождаемости. Врачи, начиная с периода новорождённости, следят за развитием половых органов детей. Одним из распространённых заболеваний репродуктивной системы является паховая грыжа. Разбираемся, как выглядит патология, как её распознать и чем она опасна. 

Что говорит статистика

Среди заболеваний половой системы наиболее часто у детей встречается паховая грыжа (ПГ). Частота по этой патологии не снижается, а только медленно, но верно идёт вверх. По данным современных исследований, ПГ в детском возрасте диагностируется в 1–5 % случаев, а среди всех грыж передней брюшной стенки занимает наибольшую долю — более 92 %. 

Известно, что патология выявляется чаще всего у мальчиков, чем у девочек (от 3:1 до 10:1, соответственно). У недоношенных она диагностируется в три–пять раз чаще, чем у доношенных малышей. Из всех паховых грыж:

• в 60 % случаев выявляют правосторонние;
• в 25–30 % — левосторонние;
• в 10–15 % — двухсторонние.

Среди всех плановых хирургических вмешательств около 40 % проводятся по поводу паховой грыжи. У 10,5–24 % больных происходит ущемление содержимого грыжевого мешка, что способно вызвать осложнения: гибель яичника или яичка, некроз части ущемлённой кишки, смерть ребёнка при несвоевременно оказанной помощи. 

Что такое ПГ и почему возникает

Паховая грыжа — это выпячивание в области паха, которое может выходить либо через наружное паховое кольцо в клетчатку брюшной стенки, либо опускаться в мошонку. Образование возникает вследствие наличия незакрытого вагинального отростка брюшины. Выпячивание может быть заполнено петлёй кишки, сальником или яичником (у девочек). 

Так как паховая грыжа чаще наблюдается у мальчиков, то и механизм развития будем рассматривать на примере формирования мужской половой системы. 

Немного анатомии

Во время внутриутробного развития происходит опущение яичка. В этот период образуется выпячивание брюшины, которое называют влагалищным отростком. Он сообщается с брюшной полостью для благополучного перемещения яичка в мошонку. После полного опущения мужской половой железы влагалищный отросток зарастает. Если этого не происходит, то полость отростка остаётся связанной с полостью брюшины, в результате чего из брюшной полости во влагалищный отросток могут проникать петли кишечника или сальник (у девочек — яичник). Это и приводит к появлению симптомов паховой грыжи. 

Что приводит к паховой грыже

Предрасполагают к развитию патологии:

• дисплазия соединительной ткани;
• врождённый фимоз;
• гипотрофия;
• недоношенность;
• частые запоры;
• патологии кишечника, сопровождающиеся вздутием;
• диспепсия и другие состояния.

Другим немаловажным фактором является наследственность. Согласно исследованиям у 11,5 % детей с паховыми грыжами один из родителей был прооперирован по поводу той же патологии.

Какие симптомы указывают на проблему

Паховая грыжа у мальчиков может располагаться в области паховой складки или в мошонке. Она выглядит как опухолевидное выпячивание округлой (при паховой грыже) или овальной формы (при пахово-мошоночной грыже). 

При прощупывании консистенция образования эластичная. Уплотнение в паху безболезненно, хорошо вправляется, если на него нажать. После вправления можно нащупать расширенное паховое кольцо и услышать характерное урчание. 

Грыжа может присутствовать не всегда. При плаче или натуживании она появляется, а в покое или при переходе ребёнка в горизонтальное положение исчезает. 

У девочек паховая грыжа выявляется у наружного пахового кольца и имеет округлую форму. Если выпячивание приобретает большие размеры, оно может опуститься в область большой половой губы. Содержимым ПГ у девочек может быть маточные трубы, яичник или стенка мочевого пузыря.

Что такое ущемление

Содержимое паховой грыжи обычно свободно перемещается из грыжевого мешка в брюшную полость. Если движение органов, попавших в полость грыжи, затруднено, возможен спазм мышечного кольца, который ведёт к опасному осложнению — ущемлению паховой грыжи. То есть петля кишечника, сальник или яичник сдавливаются в области пахового кольца. В результате пережатые органы не получают достаточного количества крови и могут погибнуть. 

Ущемлённая паховая грыжа у детей характеризуется следующими симптомами:

• беспокойством, плачем, жалобами на боль в области грыжи (в паху);
• отёком мошонки, покраснением в области ПГ;
• присутствием болезненной шишки в паху, которая не вправляется;
• повышением температуры, интоксикацией, возникновением рвоты, неотхождением газов и вздутием живота при развитии кишечной непроходимости по причине пережатия кишки.

Повреждённая и не получающая крови часть кишки некротизируется, вследствие чего может развиться перитонит. 

У девочек пережатым при ущемлении часто оказывается яичник. Даже непродолжительное сдавливание способно привести к гибели яйцеклеток и некрозу тканей половой железы. 

У мальчиков при пережатии возможна гибель яичка, что неминуемо приведёт к снижению или потере репродуктивной функции в дальнейшем. 

Именно поэтому детей с паховой грыжей стараются оперировать в плановом порядке, не дожидаясь ущемления. Это позволяет сохранить фертильность и предупредить опасные для жизни осложнения.

Как диагностируют

Паховую грыжу чаще диагностируют у младенцев в возрасте до одного месяца, но возможно выявление и у детей постарше. Диагностика ПГ обычно включает в себя только осмотр пациента. Доктор осматривает место поражения, оценивает размеры, пальпирует и перкутирует образование.

Обычно пациентов старшего возраста осматривают в положении стоя, просят натужиться или покашлять, чтобы гарантированно увидеть грыжевое образование, которое имеет свойство периодически пропадать. 

У новорождённых при трудностях в диагностике выявить исчезающую грыжу помогают дополнительные методы обследования.

Лабораторные методы рекомендованы, если ребёнка направляют на операцию. В некоторых случаях, когда данных осмотра недостаточно, назначают УЗИ паховой области или магнитно-резонансную томографию брюшной полости. Эти исследования, как правило, позволяют определить скрытые грыжи. Очень редко в качестве диагностического метода используют рентгенологическое исследование паховой грыжи (герниографию). 

Как лечат паховую грыжу

Лечение паховых грыж у детей может быть консервативным или оперативным. 

Оперативное лечение

Считается самым эффективным методом. Правильно выполненное оперативное вмешательство не даёт рецидива.

Врождённую паховую грыжу стараются прооперировать возрасте до года. При неосложнённой грыже делают плановые операции, которые рекомендовано проводить с шести месяцев жизни. В некоторых случаях операцию проводят и с одного месяца жизни, если образование склонно к ущемлению. Девочек оперируют планово в ближайшее время после выявления патологии, чтобы не допустить ущемления. 

Ущемлённые грыжи требуют экстренной хирургической операции вне зависимости от возраста пациента. 

Можно ли вылечить ПГ без операции

Нет, ПГ нельзя вылечить без хирургических методов, так как образование, если оно не ущемлено, просто вправляется, но никуда не уходит. Рано или поздно грыжа может ущемиться.

Подготовка к операции

Перед проведением планового оперативного вмешательства необходимо пройти обследование и сдать анализы:

• общий анализ крови и мочи, кал на яйца глистов;
• биохимический анализ крови, в который входят: общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий билирубин и его фракции, амилаза, калий, натрий, хлор, кальций;
• коагулограмма, содержащая показатели: протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, МНО, АЧТВ;
• анализ крови на гепатиты В и С, ВИЧ;
• ЭКГ, чтобы исключить болезни сердца;
• ЭХОКГ, если есть подозрение на врождённые пороки сердца;
• консультации специалистов (гематолога при анемии, кардиолога при болезнях сердца и др.).

Если необходимо, в этот список добавляют другие исследования.

Предоперационная подготовка заключается в проведении инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии. На подготовительные мероприятия выделяется два–четыре часа. После того как нормализовался водно-электролитный и кислотно-основной баланс, ушла температура и анемия, начинают операцию под общим наркозом.

Как делают операцию

Методик оперативного вмешательства при ПГ достаточно много. Они делятся на открытые и лапароскопические. Несмотря на развитие цифровых технологий, открытые методики оперативного лечения ПГ до сих пор остаются актуальными. 

В процессе открытой операции (герниотомии) хирург производит рассечение наружного пахового кольца, вскрывает стенку влагалищного отростка брюшины, после чего оценивает состояние ущемлённых органов. Если они не повреждены, их опускают в полость брюшины. В случае, когда ущемлённые части кишки повреждены и начинают погибать, доктор вырезает часть поражённого сектора, далее сшивает две разделённые половины кишечника вместе и вправляет их в брюшную полость. 

Щадящие хирургические техники

Лапароскопических методик тоже очень много. Помимо открытых операций, проводят эндохирургические, которые сегодня становятся всё более популярными в силу меньшей травматичности и снижения вероятности послеоперационных осложнений. 

Доступ при эндоскопической операции осуществляется при помощи троакара. Этот инструмент через прокол передней стенки живота позволяет вводить внутрь эндоскопические камеры, иглы, скальпели и т. п. Троакар вводится в области пупка, после чего через него в брюшную полость нагнетается воздух. Далее устанавливают дополнительные рабочие троакары, через которые проводят операцию по удалению грыжи. 

Визуализацию внутри живота обеспечивают специальные маленькие камеры, передающие изображение на монитор, по которому и работает хирург.

Консервативное лечение

К сожалению, оно не является эффективным, но бывает необходимо, если есть противопоказания для проведения хирургического лечения. Например, если у младенца присутствует респираторная вирусная инфекция или другое заболевание, не позволяющее проводить операцию. В этом случае ему назначают обезболивающие и спазмолитические препараты, вводят разовую дозировку пантопона, после чего делают тёплую ванну температурой 37–38 °С в течение 10–15 минут или ставят грелку на область грыжевого выпячивания. В результате таких манипуляций грыжа самопроизвольно вправляется. Болевые ощущения уходят, пациент успокаивается.

Такое лечение даёт возможность выздороветь, и затем проводится отсроченное оперативное вмешательство. Если в течение двух часов после проведения консервативных мероприятий ущемлённая грыжа не вправилась, ребёнка направляют на экстренную операцию. 

Консервативная методика при паховой грыже проводится исключительно у мальчиков и только когда срок ущемления до 12 часов и нет признаков воспаления в области грыжевого мешка. 

Девочкам консервативное лечение не показано в силу большей вероятности повреждения репродуктивных органов во время вправления. 

Послеоперационное лечение и реабилитация

После открытого оперативного вмешательства пациенту назначают антибиотики курсом на два-три дня. Чтобы предупредить отёк мошонки у мальчиков, её подтягивают кпереди повязкой, проводят физиотерапию. 

Ребёнок уже в первые двое-трое суток после операции может поворачиваться в кровати и садиться. 

Диету назначают по возрасту. Малышей до года разрешается прикладывать к груди уже через пять-шесть часов после проведения хирургического вмешательства. 

У грудничков для предупреждения воспаления операционной раны регулярно меняют наклейку (повязку). 

Швы снимают на пятые-шестые сутки, и если всё хорошо, на следующий день пациента выписывают из хирургического отделения. 

После лапароскопической операции ребёнок находится в стационаре не более трёх-четырёх суток, так как площадь операционного поля минимальна и скорость заживления, соответственно, выше. Если прооперирован ребёнок школьного возраста, хирург может освободить его от занятий на семь–десять суток, а также от физической нагрузки на два месяца. После выписки из стационара пациент наблюдается хирургом поликлиники по месту жительства. 

Паховая грыжа — это патология, которая требует лечения в силу высокого риска осложнений. Поэтому при обнаружении безболезненного и вправляемого выпячивания в области паха следует в течение недели обратиться к детскому хирургу. Если образование не вправляется и доставляет дискомфорт, боль, ребёнку требуется срочная медицинская помощь. Современные хирургические методики лечения максимально щадящие, что минимизирует риск осложнений и тем более смертности. Чем раньше ребёнок прооперирован, тем легче проходит период реабилитации. 

Будьте бдительны, здоровья вам и вашим детям. 

Источники:

1. Козлов, Ю. А. Ущемлённые паховые грыжи у детей / Ю. А. Козлов, В. А. Новожилов, П. Ж. Барадиева, Д. А. Звонков [и др.] // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2018. — Т. VIII. — № 1.
2. Хамраев, А. Ж. Особенности хирургического лечения паховых грыж у детей: обзор литературы / А. Ж. Хамраев, Н. А. Джалилов // Молодой учёный. — 2015. — № 22 (102). — С. 303–308.
3. Козлов, Ю. А. Лечение паховых грыж у детей: обзор лапароскопических методов, или история «крючков и игл» / Ю. А. Козлов, В. А. Новожилов, А. А. Распутин, К. А. Ковальков [и др.] // Эндоскопическая хирургия. — 2017. — № 23 (1). — С. 33–43.
4. Бландинский, Ф. В. Хирургическое лечение мальчиков с грыжами пахового канала: Анализ пятилетнего опыта / Ф. В. Бландинский, В. В. Нестеров, С. В. Соколов, З. Н. Котова [и др.] // Креативная хирургия и онкология. — 2019. — № 9 (1). — С. 37–43.
5. Ущемлённые паховые грыжи у детей : Федеральные клинические рекомендации / Российская ассоциация детских хирургов. — М., 2013.
6. Паховая грыжа : Клинические рекомендации. — 2021–2023.
7. Шабунин, А. В. Паховые грыжи: Современные принципы диагностики и лечения : учеб. лекция / А. В. Шабунин, Г. С. Михайлянц, Д. В. Матвеев, В. А. Иванюгин ; Российская мед. акад. последиплом. образования. — М. : ГБОУ ДПО РМАПО, 2014. — 52 с.
8. Белоцерковцева, Л. Д. Хирургическая помощь недоношенным детям с паховыми грыжами на втором этапе выхаживания / Л. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко, И. Н. Присуха, К. А. Лизин // Вестник СурГУ. Медицина. — 2017. — № 2 (32).
9. Омаров, Тогрул Искендер Оглы. Совершенствование хирургического лечения врождённых паховых грыж у мальчиков : дис. … канд. мед. наук / Тогрул Искендер Оглы Омаров. — Ростов н/Д, 2016.

Автор: Наталья Грушина, врач-педиатр, медицинский журналист. Основным направлением её работы является детское питание и детские болезни. Считает, что главная задача родителей — сохранить здоровье ребёнку, дать ему любовь и счастье, а остального он добьётся сам!

Фото: Erstudiostok / SDI Productions / PeopleImages / Prostock-Studio / South_agency / Morsa Images / kieferpix / damircudic / Фотобанк istockphoto

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции