Боли в грудной клетке могут быть вызваны как сдавлением нервных корешков, так и вирусным воспалением. А в некоторых случаях они сигнализируют о необходимости срочно вызвать скорую помощь. Давайте разбираться.
Боль есть, а диагноза нет: у кого что болит
В Международном классификаторе болезней МКБ-10 нет диагноза «межрёберная невралгия» (МРН). Но мы иногда пишем его в карточке пациента или в больничном листе.
Это не вполне профессиональное наименование объединяет очень много заболеваний, при которых у человека болит бок по ходу межрёберных промежутков (межреберья). У этих болей — часто сильных, иногда нестерпимых — может быть множество причин и локализаций. Поэтому единого ответа на вопрос, чем лечить межрёберную невралгию, быть не может.
Боль в груди пугает пациентов: мы знаем, что под рёбрами слева находится сердце. Но ситуация, когда болит слева под рёбрами, необязательно свидетельствует о стенокардии или инфаркте миокарда.
Иногда пациенты приходят с жалобой на «межрёберную невралгию», а причиной их страданий оказываются:
- проблемы позвоночника — случается, к примеру, ущемление капсулы межпозвоночного сустава грудного отдела позвоночника. Грудная клетка — жёсткая конструкция, объём движений в ней невелик, но и там иногда появляется грыжа, которая давит на нервный корешок и даёт клинику боли по межреберью;
- защемление межрёберного нерва напряжёнными мышцами, фасциями — соединительной тканью, из которой образуются «футляры» для мышц;
- сломанное ребро — у пожилых людей с остеопорозом к перелому иногда приводит незначительное травмирование. У меня была пациентка, которую муж крепко обнял… и сломал ей два ребра. Она обратилась ко мне с «межрёберной невралгией».
Как отличить сердечную боль от несердечной?
При инфаркте также случаются боли, имитирующие невралгические: вместо классической загрудинной может болеть в области между лопатками или в области рёбер слева. Заподозрить сердечные или лёгочные проблемы позволят сопутствующие одышка и слабость, а также необъяснимые колебания артериального давления.
Отличить сердечную боль от несердечной поможет врач. Когда боль локализуется на левой стороне грудной клетки, то мы непременно записываем кардиограмму, даже если нет никаких симптомов, указывающих на болезнь сердца.
Что может прятаться за симптомом?
Межрёберная невралгия — это маска длинного перечня заболеваний. При множестве заболеваний, которые проявляются болями в межрёберном пространстве, важно не упустить ситуацию, требующую срочной медицинской помощи. Первым делом врач, столкнувшийся с жалобами больного на МРН, определяет причину, вызывающую боль.
Если она связана с ущемлением самого межрёберного нерва или вызвана грыжами межпозвонковых дисков, то боль провоцируется движением. А значит, можно найти такое положение тела, в котором боль смягчается и уходит. Тогда мы понимаем, что виноват опорно-двигательный аппарат.
Указать на МРН миофасциального генеза может жалоба «болит при вдохе грудная клетка», так как при дыхании она расширяется. Поскольку при кашле задействованы межрёберные мышцы, можно «накашлять» себе МРН. Пальпация воспалённых мышц будет, безусловно, болезненна.
Если боль ощущается в любой позе, то её вызывают, скорее всего, нарушения внутренних органов грудной клетки. Например, при начинающемся плеврите встречается опоясывающая рёбра боль. Она усиливается при кашле, про который пациенты говорят: «при кашле болят лёгкие».
Воспаление поджелудочной железы, панкреатит иногда дебютирует симптомами МРН. Правда, в этом случае присоединяются ещё несколько признаков: диарея, повышенная температура и др.
Холецистит (воспаление желчного пузыря) также может проявлять себя болью в области грудной клетки. Бывало, что пациенты приходили с жалобой на МРН, а при осмотре и затем обследовании выяснялось, что у них камень загородил желчный проток и нужна экстренная операция.
Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии. Однажды ко мне пришла пациентка, которая пару недель пролечила МРН в поликлинике, пришла долечиваться к неврологу, жалобы — опоясывающие боли с одной стороны. И вот она наклоняется, чтобы ботинки снять, я слышу сильную одышку.
— Давно ли так дышите? — спрашиваю.
— Да с тех пор, как невралгия началась.
Отправили её на обследование, оказалось, у пациентки тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, которую не видно на рентгеновском снимке.
Если боль не связана с движением, то стоит насторожиться. Вы нагнулись, повернулись — боль не изменяется? Надо обращаться к врачу. Мы направим на обследование. У врачей есть понятие «красные флаги». Что-то в картине заболевания вызывает особое внимание? С тех анализов и начинаем.
Когда вирус просыпается
Выраженный болевой синдром по ходу рёбер даёт опоясывающий герпес. Боль зачастую, но не всегда носит специфический жгучий характер. Она постоянная, не зависит от положения, беспокоит человека и днём, и ночью. Может быть небольшое повышение температуры тела.
За несколько дней от начала боли пациент часто успевает сделать рентген или компьютерную томографию грудной клетки, УЗИ брюшной полости, и при обследовании ничего плохого не обнаруживается. Но через три–пять дней, а иногда и через одну-две недели появляются высыпания, и становится ясно, что у больного вирусная инфекция, требующая соответствующей терапии.
— Наверное, у меня аллергия на эту мазь, доктор, — сообщает больной, — сначала всё было хорошо, а сейчас вот пятна пошли и пузыри.
Опоясывающий герпес — единственно заболевание, где вирус движется к органам, которые поражает, не снаружи, а наоборот, изнутри. Варицелла-зостер, вирус ветряной оспы семейства герпесвирусов, которой мы в большинстве переболели в детстве, дремлет в спинномозговом ганглии (ганглии — нервные узлы).
В условиях сниженного иммунитета, когда человек понервничал, переохладился или иммунитет естественно ослаб от возраста, вирус активируется, вызывает воспаление нерва и движется по нему до кожных покровов. В отличие от ветрянки болезнь незаразная, пациентов не изолируют. Единственное исключение: не рекомендуется контакт с детьми раннего возраста, ещё не имеющими иммунитета против ветряной оспы.
Лечение: своё для каждого случая
Итак, мы выяснили причину болей, исключили жизнеугрожающие заболевания — инфаркт, стенокардию, тромбоэмболию. Что дальше?
Если боли провоцируются движением, то мы рекомендуем временно отложить все физические нагрузки.
Если в проблеме повинны мышцы, связки и рёберно-позвоночные суставы, то лечение включает в себя:
- мази, в состав которых входят нестероидные противовоспалительные препараты (разогревающие мази, как и прогревание, лучше отложить);
- при интенсивных болях врач может предложить медикаментозную блокаду;
- нестероидные противовоспалительные препараты (при отсутствии противопоказаний);
- физиопроцедуры;
- иглорефлексотерапию;
- мягкие техники мануальной терапии;
- остеопатию.
Лечебную физкультуру и массаж рекомендуется делать при стихании обострения при уже не выраженном болевом синдроме.
В случае опоясывающего герпеса пациент получает противовирусные препараты и противоневралгические препараты (габапентиноиды).
При хронической постгерпетической невралгии, когда высыпания прошли, корочки отпали, а боль сохраняется несколько месяцев, возможно проведение ботулинотерапии. Ботулотоксин вводят в область проекции боли с целью длительной блокады передачи болевого импульса.
Сухожильно-мышечные боли бывают такие интенсивные, что пациентам выписывают больничный. Но обычно неделя-другая, и состояние нормализуется. Мы даём рекомендации по образу жизни и расстаёмся с пациентом.
Галина Якоби, невролог, отоневролог, рефлексотерапевт, врач высшей категории Центра новых медицинских технологий
Записала Елена Климова
Фото: mapo / Svitlana Hulko / Prostock-Studio / bymuratdeniz / Zinkevych / Ake Ngiamsanguan / Фотобанк istockphoto
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
Аноним